(精选)尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展教学课件.pptVIP

创伤性尿崩症的临床特点 病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1. 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2. 持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症(垂体损伤)： ①急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续4~5天。原因 为神经原性休克(AVP不释放) ②中间期：尿量减少，尿渗压上升，约5~7天。此时 AVP溢出损伤神经元 ③持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤 垂体柄损伤时三相性变化 外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显著多尿, 加压素不适当增加, 低钠以及需要禁水。10天后, 尿崩症消失。 可能机制 1.颈髓严重损伤后，全身血管因失去交感神经支配，血管舒张，循环血量减少，加之骨骼肌瘫痪后，小动脉后毛细血管、小静脉和静脉因失去肌肉支持而舒张，静脉回流减少，心室充盈减少，动脉血压降低，均可引起抗利尿激素(ADH)分泌减少，最终出现多尿。 井永敏等.外伤性颈髓损伤患者早期并发症与损伤程度的相关性[J. 中国脊柱脊髓杂志,2012,22(10):999-1003. * * 云南省第二人民医院重症医学科 修光辉 尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展 * 尿崩症 下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性 肾脏对AVP反应缺陷:肾性 ― 临床综合征 ●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿 French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76. 精氨酸血管加压素（AVP）：9肽, 分子量1084,下丘脑SON及PVN神经细胞合成、分泌。 AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素 转运蛋白II序列、残基多肽(39a) AVP的结构与合成 * AVP的结构与合成 下丘脑视上核,室旁核 ↓ AVP-NPII分泌颗粒 ↓ 纤维束通路 ↓ 垂体后叶贮存 ↓ 血浆容量, 血渗透压感受器 释放入血 下丘脑——神经垂体——肾 G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管—调节体内水代谢 基因突变—致肾性尿崩症 AVP的受体 NaHCO3 NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2+ Na+ Gs cAMP↑ PKA K+ H2O (+ADH) H+ K+ 2Cl- Na+ 皮质部 髓质部 近曲小管 髓袢 远曲小管 集 合 管 AVP作用部位 H2O Na+ 浓缩 稀释 浓缩 V2 AQP-2 * AVP的作用机制 调节体内水代谢,维持水平衡 AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合 →激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→AQP2表达→水份重吸收 促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉（失血和失水时） 催产、排乳作用（微弱） 直接促进ACTH释放 其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解 AVP的生物效应 AVP的生理变化 禁水24～48小时后，AVP的释放增加3～5倍，血及尿中水平持续增加； AVP主要在肝脏和肾脏灭活，近7%～10%的AVP以活性形式从尿中排出。 尿AQP2浓度与血AVP浓度呈正相关，中枢性尿崩患者由于AVP缺乏，尿AQP浓度极低，可用于尿崩症的诊断。 正常人血、尿渗透压及尿量的变化 血渗压：280～310mOsm/L(平均300) 尿渗压：600～1000mOsm/L（平均800） 禁饮12h后 应该850mOsm/L 尿渗量／血浆渗量:3～4.5：1 24h尿量：1000～2000ml；昼尿：夜尿=3～4:1； 12h夜尿≤750ml SG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009 血浆AVP: 2.3～7.4pmol/L，禁水后明显上升 血浆渗透压与AVP以及尿渗透压、尿容量的生理关系 血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分泌 病因及发病机制 中枢性尿崩 血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常 轴突通路或垂体后叶受损 原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，AVP合成酶 缺陷,抗分泌AVP细胞抗体 继发性：颅内肿