北京积水潭医院普外科精品课件-血管外科（下）.pptVIP

北京积水潭医院 北京积水潭医院 J.S.T 北京积水潭医院 J.S.T 北京积水潭医院 血管外科是干什么的？ 北京大学第四临床医学院 刘建龙 (下) 腘静脉插管溶栓 * 溶栓治疗的优势及局限性 溶栓治疗 类别 导管接触性溶栓 系统溶栓 操作要求 将导管植入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓 经外周静脉全身应用溶栓药物 优势 提高血栓溶解率 降低静脉血栓后遗症的发生率 治疗时间短 并发症少 对早期DVT的治疗有一定效果 在部分患者可保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生 局限性 对操作者和设备有一定要求 治疗过程中需监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT) 治疗过程中需监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT) 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7)611-4. 2012深静脉血栓形成的手术取栓指南 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓 * 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4. 手术取栓，患肢肿胀缓解快，但创伤大 手术取栓治疗的优势及局限性 手术取栓治疗 操作要求 常用Fogarty导管经股静脉去除髂静脉血栓 用挤压驱栓或顺行取栓清除腘静脉血栓 优势 消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻 局限性 手术治疗相关的并发症，增加患者死亡风险 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7)611-4. 2012深静脉血栓形成的滤器植入指南 对多数DVT患者，不推荐常规应用IVC滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入IVC滤器下列情况可考虑置入IVC滤器： 髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 * 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4. 没有滤器是不行的 过去十年间美国大型诊所尸检证实：手术病例发生致死性肺栓塞的概率为 6% JAMA2014 拦截效果（vena tech） 女性71岁,左侧股骨颈骨折合并同侧DVT，术前置入下腔静脉滤器，股骨颈骨折固定术后第2天 未置放滤器的官司 病例:女49岁，2011年4月5日商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，4月5日于我院行髌骨切开固定术。术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞（家属拒绝尸检） 悔！ 永久滤器也是不行的：两个极端例子 滤器的地位：很重要、永久使用者有些尴尬 众多官司引起FDA的警示：2010.8.9 建议置入滤器的医生以及负责这些患者继续治疗的医护人员，一旦PE保护不再需要时及时取出滤器！ 下腔静脉滤器治疗的优势及局限性 下腔静脉滤器 操作要求 需行介入治疗 分为临时性、永久性和可取出滤器 优势 降低肺动脉栓塞发生率 局限性 长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7)611-4. 中华医学会放射学分会介入学组; 介入放射学杂志.2011(05) 340-344. * 柱子：方的？ 圆的？ 不同的视角会有不同的看法！ 相当一部分医生的想法：鸵鸟思维 该怎么做：可回收或临时滤器的使用 1、面对一个需要置入滤器的病人应该思考的问题 PE对该病人的威胁时间可能多久？ 终身还是暂时，几天还是几个月？ 滤器拦截血栓后能否处理？ 将来的并发症可能有多少？ （充分了解病人） 2、准备置放的滤器特点：能否取出？多久取出？不能取出如何处理？ （充分了解滤器） * 临时滤器拦截血栓，溶栓后取出 慢性静脉功能不全：(人群中20-30%） 国际分期：Kistner分期C0-C6 临床分期：轻、中、重 静脉疾病临床分级 0级：没有明显可见到或可触及的静脉疾病 1级：毛细血管扩张或浅静脉呈网状分布 2级：静脉曲张 3级：水肿 4级：由于静脉疾病造成的皮肤改变 5级：4级基础上有已经治愈的溃疡 6级：4级基础上有活动的溃疡 治疗方法：1、非手术治疗：弹力袜 药物2、手术治疗（根治性）：传统大隐静脉剥脱术曲张静脉闭合 硬化剂注射治疗  电凝治疗 激