病程记录书写规范及要求 课件.pptVIP

填写“疑难病例讨论记录”专页，表格中讨论意见一栏，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有上级医师审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 （五）交(接)班记录，是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 （六）转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。有专页。 （七）阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。 2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。 3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （九）会诊记录，单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。填写“会诊记录”单，时间填写要完整、准确。 会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 院内急会诊应在10分钟内达到，其他会诊应在24小时内完成。 如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。 会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。 （十）术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写的（一、二、三级手术）“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。 （十一）术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写“术前讨论”专页即可。术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。 （十二）手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 1、完成时限：一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。 2、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。 3、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应注意包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤， 所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。 注意几点：⑴如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。⑵术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。 ⑶术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。⑷术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。 （十三）术后当日病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防