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（様式第１） 年 月 日 岡山県知事　　　　殿 申請者 住所　 事業者の名称 代表者氏名　　　　　　印 平成　年度循環型社会形成推進モデル事業技術開発事業費等補助金交付申請書 　岡山県補助金等交付規則（昭和４１年岡山県規則第５６号）第４条の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。 記 １　補助事業の目的及び内容 　　　別紙１　事業計画書のとおり。 ２　補助事業の開始及び完了予定年月日 　　　　年　月　日～　年　月　日 ３　補助事業に要する経費 円 ４　補助対象経費 円 ５　補助金交付申請額 円 ６　補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額 　　　別紙２　経費の配分調書のとおり。 ７　同上の金額の算出基礎 （注）消費税等仕入控除税を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。 　補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額 別紙１－１　事業計画書 事 業 計 画 書 （見学施設以外） １　事業名称 ２　事業目的?効果の概要 ３　事業主体 ４　事業内容 　（１）事業内容の概要 　（２）実施場所 　（３）技術開発等を行う組織 　　　①研究開発及び補助金経理担当組織の概要 　　　②主任研究者の職?氏名及びその略歴 　　　③研究開発担当者の職?氏名及びその略歴 　　　④経理担当者の職?氏名 　（４）技術開発等を行うための設備 　　　①保有している設備 　　　②技術開発等のために新たに設置する設備 　（５）技術開発等に係る現在までの開発等状況（基礎的研究等の概要） 　（６）今後行おうとする技術開発等の内容及び方法 　　　①内容及び方法の概要 　　　②研究開発等の規模及び試作数量並びにその規模等が必要な理由 　　　③研究開発等の目標 　　　　＊技術的目標及び経済的目標について、数値等を用いて具体的に記述 　　　④これまでの技術等との相違点、独創性、新規性及びその効果 　（７）研究開発等に使用する原材料及びその調達先 　（８）システム開発等であって開発等の一部を委託する場合は、その委託先及び委託の理由 　　　　＊委託先の研究員、実績等について上記に準じて記載すること ５　事業実施計画 　　　＊技術開発等のスケジュールについて記載すること ６　資金計画 　　　＊技術開発等の資金計画について、資金調達先ごとの金額等を記載すること ７　添付書類 　（１）事業者の事業内容等を証する書類（登記簿、定款） 　（２）事業者の資産等を証する書類（決算書、貸借対照表、財産目録等） 別紙２　経費の配分調書 経費の配分調書 総 括 表 （単位：円） 経費の区分 総事業費 (A) 補助対象額 (B) 補助率 (C) 算定額 (D＝B×C) 限度額 (E) 補助金申請額 （DとEのいずれ か低い額） (F) 備考 事　業　費 一般管理費 小　計 消費税相当額 合　計 支出内訳明細書 １　事業費（必要のない細項目は計上しないこと） （１）人件費 職名 氏　名 年齢 時間 単価 （円） 事業に要する経費 （円） 対象経費 （円） 備　考 　　＊　自社職員に係る人件費を計上する場合は、補助対象事業の技術開発等に携わる者をあ　　　　らかじめ指定し、当該者の給与（本給に限る）の時間当たり額を基に積算を行うこと。　　　　添付資料として、指定した