人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展.docVIP

人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展 ?854?CHINESEJOURNALOFBONEANDJOINTINJURYVo1.21.NO.10.Oct.2006 人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的 治疗进展 纪泉综述申剑张启维薛庆云审校 随着人工全髋关节置换术(totalhiparthroplasty, THA)增多以及老年人平均寿命增加,THA术后股骨假 体周围骨折(periprostheticfemoralfractures,PFF)的发生 率逐渐增加,累积的绝对数量也在逐年增加,并被认为是 髋关节置换术后的一个重要并发症.股骨假体周围骨折处 理难度比较大,需要非常专业的医生和精湛的技术,这种 骨折的治疗越来越受到重视. 1发生率和危险因素 既往文献报道PFF发生率为0.1%～2.5%,Lowen. hielm等1J回顾1442例THA患者后发现15年间假体周围 骨折的发生率为25.3人/千人,而Beals等2J认为在假体 在位期限内骨折的发生率低于1%.Mayo临床中心统计3 万例初次THA术后股骨骨折的发生率为1.1%,翻修术 后为4.0%[.股骨假体周围骨折发生率的上升与老年患 者接受初次和翻修THA手术的增多有关. 骨折发生的时间与骨一假体界面及先前存在的骨皮质 缺损有一定的关系2J.不同假体类型发生骨折的时间不 同,骨折部位也有所差异.生物型假体术后半年内容易发 生假体周围骨折,这可能与扩髓引起局部骨皮质应力集中 有关.固定牢靠的骨水泥型假体约在术后5年发生骨折, 因为这种手术扩髓较少,骨量保留的较多,应力由股骨近 端向远端传导顺畅,一般多无明显的应力集中点,骨折多 发生于柄尖部或假体以远的部位.松动的骨水泥型假体多 在术后8年发生,这些骨折多伴有局灶性或广泛的骨溶 解.股骨粗隆周围骨折罕见;股骨近端骨折多发生于非骨 水泥假体,骨水泥型假体极少发生.无论骨一假体界面如 何,近柄尖部股骨干骨折都是最常见的骨折类型.松动的 骨水泥型假体绝大多数在柄尖部骨折,柄以远的髁上骨折 多见于固定牢靠的骨水泥型假体患者.松动的骨水泥型假 体患者骨折类型多为横断或斜行,其余的患者多为螺旋形 骨折.因为在柄尖部的骨溶解很容易发生骨折,所以有学 者认为这是一种病理性即将骨折4].骨折的原因多为低能 量损伤,以跌倒外伤最多见[.Beaks等[】的一组病例中 绝大部分患者骨折的直接原因是在家摔倒(66%),或室 外活动时摔倒(18%),少数为自发性骨折(8%)和较大 外伤(8%);粉碎性骨折多为高能量损伤,横断骨折多为 较小暴力所致.虽然男性只占骨折患者的45%,但假体 ?卫生部北京医院骨科北京市100730 ? 综述? 松动者中多为男性(71%).危险因素包括患者因素和假 体因素两种.患者因素有女性,骨质疏松,绝经后的状态 等;假体因素包括骨皮质穿孔,骨溶解,假体松动,骨水 泥溢出,应力集中点(如螺钉孔,钢板末端,松动假体柄 与外侧骨皮质内翻位时的撞击等),其中骨质疏松和骨溶 解是两个重要的危险因素.骨折患者中假体松动的比例较 多,有报道可达到75%[.有研究发现那些因骨折而行 髋关节置换的患者术后发生关节周围骨折的概率是其他患 者的4.4倍,而假体类型,并发症,年龄,体重身高指 数,骨水泥并不增加假体周围骨折的风险6J. 2分型 PFF根据骨折的解剖部位,骨质量,假体稳定性分 型,其中骨一假体界面的稳定性是最重要的.骨折类型包 括横断,斜行,螺旋形,粉碎骨折等. PFF已经有多种分型,但迄今为止没有一种得到广泛 应用.一种常用的分型应该既适用于术中骨折又适用于术 后骨折,并对治疗有指导意义,且要有一定的可信度.目 前最常用的分型方法有Duncan—Vancouver分型l:A型 骨折在假体近端,AG为大粗隆骨折,AL为小粗隆骨折; B型骨折在人工股骨柄周围或柄尖部,B1型假体稳定,固 定牢固,B2型假体松动,但无明显骨量丢失,B3型骨折 发生在股骨柄周围,假体松动,近端骨量丢失严重;C型 骨折发生在柄尖部以远. 3治疗 PFF处理比较棘手,存在的争议也比较多.非手术治 疗及手术治疗均有较高的并发症,如不愈合,畸形愈合, 再骨折,以及内固定物断裂等.非手术治疗的效果较差, 一 般情况下若患者全身情况允许宜采取手术治疗.非手术 治疗的疗效虽然不理想,但当患者身体虚弱,合并症较多 不能耐受较长时间手术,活动量非常少时仍应非手术治 疗2-8].绝大部分骨折都是假体柄周围的股骨骨折,非 手术治疗多难以成功,且多需要长时间制动或卧床5].老 年人不稳定的PFF后3个月内有约20%的患者因其他合 并症死亡,这种情况下非手术治疗对老年患者而言效果较 差且仍有较大风险9J.每一例骨折都是独特的,仔细权衡 每一例病例非常重要,治疗时应达到个体