风湿性疾病的人工关节置换术《北京大学人民医院骨科-吕厚山教授.docVIP

风湿性疾病的人工关节置换术 北京大学人民医院 吕厚山 风湿病的分类及外科治疗历史 尽管早在公元前3世纪的《希波克拉底全集》中就已经出现风湿一词，但长期以来，风湿病只是一个模糊的概念，人们对其具体定义和临床范围并不清楚。至今仍有不少矫形外科医生将风湿性疾病片面地理解为只包括风湿热和类风湿性关节炎，并简单地把它归入内科系统疾病。 随着风湿性疾病临床实践和相关基础学科（如免疫学、生物化学、分子生物学等）的不断发展，人们逐渐认识到风湿性疾病为一全身性疾病，可累及身体各个部位。其起病原因多种多样，如感染性（如Lyme病、淋茵性关节炎等）、免疫性（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）、内分泌性（如肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进等）、地理环境性（如大骨节病、氟中毒等）、急慢性创伤（肱骨外上髁炎、肩周炎等）、遗传性（青少年骨软骨病、股骨头骨骺滑脱等）……。风湿性疾病可以是周身性或系统性（如所有的结缔组织病），也可以是局限性的（如滑囊炎、肌腱炎等）；可以是器质性的（如上述各种疾病），也可以是功能性的（如纤维肌痛综合症等）。北京协和医院张乃峥教授将风湿性疾病定义为：凡是影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的各种疾病，都可统称为风湿性疾病，其中关节炎是主要的组成部分。据此可见，风湿性疾病不仅与骨科专业密切相关，而且许多疾病，如肱骨外上髁炎，肩周炎，滑囊炎，狭窄性腱鞘炎、骨性关节炎等疾病，在国内长期以来属于骨科专业的典型诊治范畴。 由于许多风湿性疾病的病因、发病机制还不清楚，疾病分类缺乏明确的依据，主要依靠临床表现，因此不可避免地造成风湿性疾病分类学上某种程度的混乱。有时两种独立的疾病可能会因相似的临床症状而混为一谈，如强直性脊柱炎，特别在女性，极少发生进行性脊柱疾病，而倾向于更多发生外周关节炎。因此1982年以前，人们一直将强直性脊柱炎当作类风湿性关节炎的一种亚型，称之为类风湿性脊柱炎，或称之为中枢型类风湿性关节炎。国内1989年出版的《临床骨科学》骨病分册中，仍持此观点。随着对疾病概念的不断更新和研究的继续深入，认为无论从病因学、遗传学、流行病学和病理学等诸方面来看，强直性脊柱炎是有别于类风湿性关节炎的一种独立疾病。有时由于考虑问题的出发点不同，同一种疾病可能有多种病名，比如国内对由软骨退化而产生的关节病变称为骨性关节炎或骨性关节病、退化性关节炎、老年性关节炎及增生性关节炎等数种名称。 作者认为风湿性疾病分类工作是一个相对稳定而又不断发展的辩证过程。即需要定期总结和不断修改，以反映对风湿性疾病综合整体的认识，也要适当统一，便于学术交流和经验总结。 风湿病分类方法众多，其中以美国风湿病协会命名及分类委员会提出的分类流传最广，影响最深。这种分类方法，根据发病原因，将风湿性疾病分为十大类，共200多种不同病因的关节炎，充分反映了当代风湿病学以及有关学科的进展，目前已基本得到世界上大多数学者认可。风湿病分类详细情况可参考附录一。 关于风湿病的外科治疗，最早是1953年芬兰的Heinola成立了一个风湿病外科治疗小组，由矫形外科医生和风湿病医生联合组成。1967年，德国成立了风湿病专科医院，由矫形外科Karl Tillmann教授主持。此后，从事风湿病外科治疗的矫形外科医生逐渐增多，许多国家成立了风湿病外科学会。欧洲还专门针对类风湿性关节炎于1979年成立了欧洲风湿性关节炎外科协会（ERASS）。 我国骨科界从事风湿病外科治疗的老前辈很多，最早而且最有影响的人是天津医院方先之教授，另一位是郭巨灵教授。他们对中国风湿病外科的起步和发展作出了重要的贡献。 风湿性疾病的外科治疗原则 骨性关节炎是骨科医师最为熟悉的风湿性疾病之一，而对类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ，RA）、强直性脊柱炎（AS）、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等相对接触较少。本节讨论的风湿性疾病的人工关节置换，主要就是针对这些疾病。 国内医生在对风湿性疾病外科治疗的认识方面，与国外发达国家相比，尚有差距。首先表现在，一些内科医生对外科在风湿病治疗中的地位、作用不够理解，尽管不少医师已确实看到外科手术，尤其是人工髋、膝关节置换术对严重关节损害病人带来的福音，但在风湿病治疗中，仍趋保守。其次是，外科医生对风湿病认识不足，认为风湿病是典型的内科疾病，即使晚期关节严重畸形的病人，也是由于他们大多存在血沉快、贫血、低蛋白血症、长期服用激素等问题，而对手术信心不足，甚至拒绝手术治疗。因此，延误了风湿病的治疗。 当然，风湿病患者接受外科手术有许多不利因素，主要包括：①一般情况差，伴有贫血、白细胞计数增高、血沉增快、免疫指标异常等；②有长期大剂量非甾体类抗炎药物服用史，潜在消化性溃疡及出血倾向，部分病人长期服用激素、雷公藤、MTX等免疫抑制剂，更有从伤口延迟愈合、感染