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颈内静脉置管在血液透析中应用与护理 　　【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0234－01 　　【摘要】通过置管的各个环节的精心护理：置管前进行心理护理，置管的护理，透析时导管的护理，进行卫生宣教，拔管的护理。保证颈内静脉置管在血液透析的顺利使用。减少了颈内静脉进行血液透析的并发症，延长了置管的使用寿命，为透析提供了有力的保证。? 　　【关键词】血液透析；颈内静脉；留置导管； 　　 血液透析（HD，简称“血透”）是慢性肾功能不全尿毒症期以及急性肾功能衰竭患者常用且安全有效的治疗方法。血管通路是进行血透的必备条件，颈内静脉因解剖位置变异少，静脉置管具有操作简便、安全、血流量充足，并发症少，留置时间长，成功率高，患者痛苦小等优点，广泛应用于建立血液透析临时性血管通路［1］。成为目前最常用、安全和有效的血透通道。本院自开展血透以来，在颈内静脉置管术应用和护理方面积累了一些经验。本文就置管术护理体会总结报告如下。? 　　1 资料与方法? 　　 1.1 一般资料? 2009年2月至2011年3月，经颈内静脉行血透的患者78例，男性42例，女性36例。年龄16～84岁。慢性肾衰70例，其中慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病23例，高血压肾病6例，其他6例；急性肾衰8例，其中梗阻性肾病4例，药物中毒4例。置管时间最短7 d，最长63 d。? 　　1.2 材料与方法:所有导管均选用Tyco颈内静脉留置双腔导管（美国Quinton公司生产，长13 cm）。患者去枕仰卧位，将两肩胛处垫高，头后仰15°～30°［2］转向左侧，安尔碘消毒穿刺点周围皮肤，铺手术洞巾。穿刺首选右侧颈前区入路［3］，取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨共同围成的锁骨上小窝的三角形顶点、颈动脉搏动稍外侧为穿刺点，1%利多卡因局麻，针头对准胸锁关节后下方，针尖与皮肤角度为30°～45°方向进针，探到颈内静脉后改穿刺针进入，见暗红色回血后，左手固定穿刺针，右手沿穿刺针尾部迅速引入导丝15～20 cm，退出穿刺针。扩张管沿导引钢丝送入，扩张皮肤、皮下组织，必要时使用手术刀片协助扩张。退出扩张管，将双腔静脉管沿导引钢丝插入静脉，退出导引钢丝，固定导??。在导管护翼两边各缝合1针，防止导管脱出。置管成功即可行透析或用生理盐水、肝素封管。? 　　2 结果? 　　78例患者血流量为160～300 ml/min，能够满足血液透析的要求。穿刺处渗血2例，使用凝血酶局部外敷后渗血止；血肿3例，经热敷或33%硫酸镁外敷后血肿逐渐消散；导管内血栓1例，经尿激酶溶栓后留置管可继续使用；导管脱落1例，感染3例，经拔管或应用抗生素后感染均消退。? 　　3 护理? 　　3.1 置管前心理护理 置管前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注意事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好地配合治疗、护理。? 　　3.2 置管的护理? 　　3.2.1 固定导管 穿刺成功的穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹，再用一根软带子系一圈，避免导管左右摆动，可防止导管前端损伤血管内膜引起出血。? 　　3.2.2 导管护理 防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧位或健侧卧位，防止导管压迫或移位，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，必要时用手按住导管，以免腹压过大导管脱出，固定在皮肤上的缝线脱落时，应及时缝上，天气炎热出汗多或胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管，告知患者尽量穿开胸衣服，脱衣服时动作要轻，防止将导管拉出。? 　　3.2.3 换药护理 换药时要认真细心，操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱，若导管意外脱出时，不能直接重新推入应将导管拔出、防止感染，穿刺口干血痂不可强行拭掉，应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。? 　　3.3 预防感染 :感染是留置导管常见的并发症，也是导致导管丢失的重要原因［4］。有效预防感染对于延长导管留置时间、预防全身感染及败血症的发生、节约患者的医疗费用都有非常重要的意义。插管前，应严格消毒穿刺部位，插管时谨遵无菌操作技术，穿刺部位每日用安尔碘消毒并更换包扎敷料，对管子接口处用安尔碘消毒后再接透析管路，尽量不使用导管作为输液通道，以减少感染机率。在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘严格消毒置管处皮肤及管壁。当导管出现不完全脱落时，再次插入后短期内发生感染几乎不可避免，所以应尽早拔管。出现发热、白细胞升高、导管周围红肿、渗液等表现时，应立即行血液培养，同时给予抗感染治疗，在排除了其他感染因素并经抗感染治疗无效后，应立即拔管。拔管后，可进一步送检行细菌培养，根据培养结果应用敏感抗生素治疗。如短期内仍需进行血透的