终末期心脏病的外科治疗王春生课件幻灯.ppt

* * * * * * * * * HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003) ISHLT 2005 N followed at longest time point: 25,908 J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982 技术内容 中山医院 国外 手术存活率 98.1% 95% 1年存活率 90% 84.5% 3年存活率 83% 78% 与国外同类技术比较 手术存活率98.1% 1年存活率90% 3年存活率83% 存活曲线： 中山医院存活率曲线 ISHLT 存活率曲线 生存率（%） 疗效 特殊、复杂心脏移植 首例儿童心脏移植（2000.6） 年龄最大的心脏移植（77岁） 首例心脏再移植 首例心肝联合移植(亚洲) 首例心肝肾联合移植(亚洲) 右位心心脏移植:2例 心肺联合移植:10例 疗效（中山医院结果） 90% 患者心功能恢复为（NYHA) I 到 II级。 部分患者恢复工作。 疗效（中山医院结果） 疗效（中山医院结果） 疗效（中山医院结果） 徐XX 移植时间：2001.7 移植后6年 国内首例脑死亡供体心脏移植 远期并发症 主要并发症： 移植物功能衰竭 感染 急性排斥反应 移植物血管病 恶性肿瘤 常见并发症 高血压 ≈70% 高脂血症 ≈40% 肾功能损害 ≈30% 糖尿病 ≈20% 移植心脏血管病 费用 美国 中国 手术及住院费 $11万 ~$28.7万 ￥15万 ~ ￥20万 每年药物维持费用 $40,000 ￥30,000 ~ ￥50,000 供体来源受限。 费用。 观念。 限制因素 心脏移植手术已经成熟，可常规化，措施要常规化，降低费用，提高成功率。 远期免疫抑制方案 费用=疗效。 未来，以几个中心为点，联网服务。 “O”型供体应用。 展望 展望 发展新型抗排斥药物。 应用人工心脏。 * * * * * * * * * * * * * * * 供心获取 器官保存 供心获取 器官保存 4℃ UW液1000ml灌洗 加冰屑保存。 供心保存 器官保存 器官保存 缺血8小时细胞器形态正常 缺血10小时，线粒体肿胀 心肌缺血12小时，肌丝融解 缺血14小时，线粒体空泡化 52例缺血时间240分钟 (平均312分钟），心功能恢复及并发症率无差异。 (其中，6例480分钟，有600分钟为国内最长）。 目前的技术条件下移植心脏缺血的安全时限可延长至8小时。 热缺血10min “无心跳”心脏供体是可用的，国际上属首创。 器官保存 标准法：易掌握，疗效好，小儿或复杂先心或双上腔静脉者必用。 双腔法（双腔静脉法）：远期疗效好，国际流行。 全心法（全心脏移植）：对恶性肿瘤可能有意义。 手术技术 吻合方式 双腔静脉吻合技术 双房吻合技术 手术技术 标准法 双腔静脉法 手术操作 易掌握 难 吻合时间 相对短 长 取心技术要求 低 高 心功能恢复 慢 快 并发症 三尖瓣返流、心律失常－多 少 手术技术 切除病心： 手术技术 供心修剪： 手术技术 左房吻合 吻合技术： （标准法） 手术技术 2.左房吻合 吻合技术： （标准法） 手术技术 3.右房吻合 吻合技术： （标准法） 手术技术 4、肺动脉吻合 吻合技术： （标准法） 手术技术 吻合技术： (标准法） 5、主动脉吻合 6、吻合完毕 手术技术 吻合技术： （双腔法） 切除病心后 手术技术 吻合技术： （双腔法） 下腔静脉及上腔静脉的吻合（代替右房的吻合） 手术技术 吻合技术： （双腔法） 左房、肺动脉、主动脉的吻合与标准法相同。 手术技术 吻合技术： （全心法） 左房吻合：左上、下肺静脉和右上、下肺静脉分别形成袖口，与供体心脏吻合。 上下腔静脉、肺动脉、主动脉的吻合与双腔法相同。 手术技术 中山医院 外院 肺动脉 下腔静脉 上腔静脉 主动脉 左房 左房 主动脉 下腔静脉 肺动脉 上腔静脉 主动脉灌注 平均吻合时间：45分钟，最快28分钟完成 平均吻合时间：约60分钟 意义：减少了心脏缺血损伤 移植手术技术：改良双腔法 手术吻合：内翻、外翻无意义，本组无血栓并发症。 吻合要服帖、不出血、不扭曲是关键。 本组243例：标准法19例、双腔法224例。只有2例患者需临时起搏起过渡。 手术技术 术后管理 难点： 肺动脉高压及右心功能不全的处理 抗排异处理 感染的处理 肺动脉压60mmHg者术前准确评估： 连续心排量(CCO)、动态监测肺动脉压和肺阻力 提出以肺小血管阻力（PVR)