问诊病史采集课件_1.ppt

问诊、病史采集 谭 珊 问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking） 二、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名 年龄  性别 婚否 籍贯 民族 职业 入院日期  病史叙述者 住址 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不 同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除 职业病 2、主诉（Chief complaint）：（1）?出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 3、现病史： 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 （2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔 （3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛 （肝）；隐痛（胃溃疡）； 绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持 续（肝炎，脓肿） ④?有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠 穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 （4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛，频率增加，时间 延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰 （5）伴随症状：主要症状以外 症状的  ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜 （6）诊治经过：发病到就诊时 接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。 （7）起病来的精神体力，饮食 睡眠。大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护， 采取何种饮食。 4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史  注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 5、系统回顾（Systems review）：①包括：呼吸、循环、消化、泌 尿、血液、内分泌、运动、神 经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、 经过。 6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。 7、婚姻史：结婚年龄， 配偶健康状况 8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎