问诊病史采集课件.ppt

问诊、病史采集 郭征东 泰山医学院附属医院 问诊（inguiry） 一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ） 二、重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、撐逯笖理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 二、重要性 拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查 三、问诊的内容及方法： 1、一般项目： 姓名 籍贯 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 记录日期 民族 病史叙述者 三、问诊的内容及方法： 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病 2、主诉（Chief complaint）： 促使病人就医的主要症状及其持续时间 简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序 （1）牫鱿值骄驼锸奔渥蠲飨缘奶逭鳎盒脑嘣右簦哐? （2）犠钪饕闹⒆矗浩佟⒖人浴⒏≈? 三、问诊的内容及方法： 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 三、问诊的内容及方法： 3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 三、问诊的内容及方法： 包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 三、问诊的内容及方法： （2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒，感染  ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断： 上感棗肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重棗诱因 大量饮酒、刺激食物棗胃出血穿孔 三、问诊的内容及方法： （3）主要症状的特点： 部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素 ①主要症状出现的部位： 心前区痛棗心绞痛 右上腹痛棗肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃 溃疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿） 三、问诊的内容及方法： ④犛形薹派洌旱已祝ㄓ壹绮浚模ㄗ蠹纭⑸现?⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 三、问诊的内容及方法： （4）病情发展与演变： 主要症状的变化，新症状的出现 ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率 增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 ②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰 三、问诊的内容及方法： （5）伴随症状：主要症状以外的症状  重要阴性症状也应反映 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 三、问诊的内容及方法： ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜 三、问诊的内容及方法： （6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 三、问诊的内容及方法： （7）病后一般情况变化 起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，  睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。 三、问诊的内容及方法： 4、既往史：　　①、一般健康情况  ②、曾患疾病，包括传染病