骨科手术围术期并发症的预防及其处理课件.ppt

孔高茵 前言 围术期常见并发症 出血－－概述 出血－－概述 出血－－表现 出血－－预防与处理 出血－－预防与处理 止血带问题 止血带问题 止血带问题 预防与处理 预防与处理 预防与处理 预防与处理 诊 断 肺栓塞 1．肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现和病史重要。肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定”。 急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍 心动过速、肺动脉瓣第二音亢进－－－最常见的体征 要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治疗无从谈起 5.超声心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺动脉高压（间接征象）。 6.肺灌注-通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于早期诊断和治疗7.肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者 2.心电图表现为:SIQ3T3(Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置) 3.胸片检查无特异性价值（CT、MRI偶可发现栓子） 4.血气分析示低氧血症 肺栓塞 预 防 措 施 术前做好评估 采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面，从而在体积方面加大栓塞的负荷 骨恶性肿瘤也是高危因素之一 骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人 高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人 高危病人 肺栓塞 Text 填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除 待骨水泥反应到成团阶段才填充 止血带应逐渐放松 预防措施 肺栓塞 在配制骨粘合剂时，应将粉剂和液态单体严格按比例配制，并充分搅拌到尽可能粘稠，以减少单体吸收 对原有血容量不足的病人，在填充骨粘合剂前，应补充足够的血容量或应用血管活性药物以提高血压，并充分吸氧 为了降低骨髓腔内压力，可在下位的骨皮质钻孔 处理 （1） 一般治疗 肺栓塞 （2） 呼吸循环支持 （3） 溶栓治疗 （4） 抗凝治疗 （5） 经导管介入治疗 （6）外科肺动脉取栓 总之对围术期出现“不明原因的呼吸困难或同时伴有低血压休克患者”应高度怀疑肺栓塞，及时应用血管活性药物肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或联合应用、气管内插管、防止猝死，如无禁忌症应积极溶栓或抗凝治疗 止血带引起的生理功能改变 对神经系统的影响 使用30分钟躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断 使用超过60分钟引起止血带疼痛和高血压 使用超过2小时可引起术后神经麻痹 在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤 止血带用于上下肢手术能减少出血，保持术野清晰。但止血带可带来一系列问题 肌肉改变 使用8分钟内逐渐出现细胞内低氧 细胞内肌酸水平降低 进行性细胞内酸中毒 使用2小时后毛细血管壁通透性增加 肢体温度进行性降低 止血带充气的全身效应 体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血 带，则二者改变不明显 止血带开放后对全身的影响 中心温度的短暂降低 短暂代谢性酸中毒 中心静脉氧张力短暂下降（但全身低氧血症少见） 酸性代谢产物释放入中心循环（如血栓素） 肺循环和体循环动脉压短暂下降 一过性呼气末CO2增高 氧耗增加 止血带麻醉 发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关 若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生神经干麻痹性损伤 处理的关键在于预防 掌握正确使用止血带的规则：气囊充气压力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超过1h；下肢高于收缩压50-70mmHg，时间为1.5h。若需继续使用，放气5-15min后再次充气 止血带并发症 止血带疼痛 止血带疼痛发生的原因与止血带麻醉相同，都可能与 肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显 病人出现难以忍受的肢体疼痛，烦躁不安，血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解。 放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解 “止血带休克” －－多发生在止血带放松后 血流动力学的急剧改变及循环失代偿 局部酸性代谢产物及乳酸堆积 严格限制止血带充气压力及时间；松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理 止血带坏死 发生在止血带的使用时限超过正常允许时限过多 比较常见于大批伤员观察不够细致，或截瘫病人下肢无感觉时 必须细致观察病人，避免发生肢体止血带坏死 关键是预防 上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安置体位用力不当，也可造成