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甲状腺相关性眼病发生机制及其诊疗研究进展 　　[摘要] 本文综述了甲状腺相关性眼病的发病机制以及其诊疗的研究进展。甲状腺相关性眼病是由自身免疫紊乱、环境以及遗传等多方面因素共同作用所致，其作用机制较为复杂，可以通过甲状腺功能检查和影像学检查对其进行诊断。目前，对甲状腺相关性眼病的治疗方法主要有使用糖皮质激素治疗、免疫抑制治疗、放射治疗、手术治疗以及中西医结合治疗等。甲状腺相关性眼病是一种内分泌系统较为难控制的疾病，近年来随着对PPARγ途径的研究深入，阻断PPARγ途径可能成为今后治疗研究的重点方向。 　　[关键词] 甲状腺相关性眼病；发病机制；诊断；治疗 　　[中图分类号] R771.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）22-0004-04 　　甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是一种与Graves病（Graves’ disease，GD）相关但又相对独立的器官特异性自身免疫性疾病[1]，又被称为Graves眼病。其发病过程中眼外肌出现纤维化，大量的脂肪和细胞外基质堆积于眶周间隙内，使眼眶内结缔组织的结构发生改变，最终导致眼球突出、眼球运动障碍、视神经功能受损以及眼睑改变等临床表征。研究证实，TAO的发生与自身免疫过程中相关的甲状腺功能紊乱相关，而且还涉及到环境、遗传等多种因素[2]。近年来，TAO的发病率呈逐年上升的趋势，而且发病人群的年龄跨度较大，加上症状及体征较为复杂，使得临床诊疗的难度也相应增加[3]。本文在检索的基础上对TAO的发病机制以及近年来对其诊疗的手段作一综述。 　　1 TAO的发生机制 　　1.1 免疫机制 　　正常情况下，机体不会对自身组织细胞发生免疫效应，但是在一定条件（诸如环境、生活习惯、遗传因素等）的影响下免疫耐受的状态会被打破，自身的免疫反应便会作用于自身的组织细胞，产生自身免疫性疾病。TAO的发生被证实为自身反应性的免疫细胞（T、B细胞）作用于眼部的组织细胞，使得大量细胞外基质和脂肪堆积于眶周间隙内，最终导致病变的发生。 　　1.1.1 免疫反应 T细胞和B细胞是获得性免疫中最重要的细胞，同时也是自身免疫反应中最重要的细胞。T细胞可以在抗原的刺激下发生不断迁徙并高度增殖等作用，并且能够分化成种类繁多的效应T细胞，如Treg细胞、CD8+细胞毒T细胞、CD4+辅助Th1/Th2/Th17等[4]。T细胞识别抗原较为保守，需要通过其表面的受体进行，其激活需要双重信号，即由抗原/MHC复合物与表面受体结合和抗原呈递细胞表面的B7分子与T细胞表面的CD28分子结合。抗原呈递细胞表面的CD40L与CD40分子可以发生相互作用，作用发生后可以将B7分子的表达水平提升，从而促进了B7分子与CD28分子的相互结合，可以将T细胞的活化能力进一步加强。T细胞在活化后可增生或分化形成效应T细胞，但是如果只出现一种激活信号，T细胞将不能活化并将变得难以活化，此被称为“外周无反应性”[5，6]，其属于免疫耐受机制之一，是一种阻止自身免疫反应的发生和发展的自我保护机制。 　　B细胞主要可以分为B1和B2细胞两类，与T细胞类似，其在适当的环境中遇到外界抗原的刺激时便会产生相应的抗体，并且能够发生不断迁徙和高度增生等作用。同T细胞激活机制相同，B细胞的活化和分化并产生抗体的过程激活也需要双重信号的刺激，一种信号是当B细胞的受体与抗原结合时所产生；另一种信号是由B细胞表面的CD40分子与其配基分子发生相互作用时所产生，比如与T细胞表面的CD40L、CD154等相互作用。与T细胞相互作用时使得T细胞分泌的细胞因子IL-4等是活化B细胞、促进B细胞产生免疫球蛋白种类的转变的关键因素。早期分化的B细胞可以产生IgM抗体，在CD40与CD40L发生相互作用时IgM抗体可以转化为IgG或者IgE[7]。 　　当免疫耐受机制受到破坏时，自身免疫反应也会随之发生。大部分自身免疫反应的发生均与T细胞中的Th17相关，可能原因是由于Th17细胞能够渗入组织，而Th17细胞具有自身免疫反应，能够激活B细胞，能够使其分泌自身抗体并攻击自身组织细胞[8]。TAO的发生可能为Th17细胞渗入眼眶组织中所致，但其作用尚未明确，仍需进一步研究。Pritchard J等[9]研究显示胰岛素样生长因子-Ⅰ受体（insulin like growth factor-Ⅰ receptor，IGF-ⅠR）是一种TAO患者的致病自身抗原，该受体在TAO患者的眼眶成纤维细胞中的表达水平显著高于正常人，而当该受体被IGF-ⅠR的抗体作用时，TAO患者的眼眶成纤维细胞在受到刺激后会合成透明质烷，并且还能产生T细胞趋化因子IL-16和RANTES，此类反应在正常人