更新新护理文书书写规范程课件.ppt

书写规范及要求： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。保持记录内容的一致性。 用蓝黑墨水书写。 护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录时间应用24小时制。 书写规范及要求： 护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确,记录者须签全名。书写过程中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 书写规范及要求： 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 每次记录按要求签全名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室带教老师或本组责任护士审阅、修改并签名。 （二）重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量,保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 危重护理记录单的记录要求 首次记录，护士应简明扼要地交待病人的诊断、病情、经过的处置和效果、护理级别、病情程度等。 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病房时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 书写内容要求 根据医嘱及病情详细记录出入量。 入量：包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量） 书写内容要求 出量： 包括尿量、呕吐量、痰液量、大便含水量、各种引流液量、血液及腹膜透析超滤量 雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗，血液虑过，血液透析，腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算 单次小于0.5ml液量忽略不记。  各项记录必须与医生相吻合(应从护理观察的角度动态和连续地反映患者的客观情况). 患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、肢体活动、皮肤（压疮大小） 手术时间、死亡时间 病情变化 管道及引流的量、性质 疾病观察要点。 危重护理记录单的记录要求 昏迷、卧床病人每班至少交代皮肤情况一次。使用呼吸机的患者每班接班时必须交代呼吸模式。 如患者死亡，护理记录最后只需要写“呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分”。如：死亡于二时六分就不要书写为贰时陆分。 护士每次记录后签全名。 危重护理记录单的记录要求 根据患者的病情，定期或定时评估记录，危重抢救患者应随时进行评估记录，并严格交接班；如突发病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。 危重护理记录单的记录要求 ※护理记录单转科后可续记，但要注明转科情况。护理记录统一按书写时间进行页码排序。首次记录时，页码直接填写阿拉伯数字，第二次记录时，第一页写成Ⅱ-1，第二页写成Ⅱ-2，依次类推。 危重护理记录单的记录要求 应用护理程序解决患者问题，原则是做你所写的，写你做过的。 凡改变饮食要求、特殊用药、特检检查都应该有健康教育指导记录。 长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录。如：口腔护理、留置尿管、换药等 危重护理记录单的记录要求 记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。 临时给药时要记录药品的名称，剂量及服药后的反应等。 入院评估 入院评估：是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录，要求在本班内完成。 按病情如实记录。 有药物过敏史，在入院评估表中填写具体的药物名称。　　 其他科室转入的病人（科内互转除外）需进行入院宣教和入院评估。 术前宣教在术前完成。 健康教育执行单每次执行健康内容后按表中内容填写，出院后，按单病人装订，科内保存2周。 危重护理记录单的记录要求 跌倒评估单 压疮评估 疼痛评估单 约束记录单 交接单  记录医嘱明确规定的观察项目，如血压、血糖等。 一级护理每天至少记录一次。术后当天每班交班前记录一次，术后三天，每天至少记录一次。 有持续心电、血压监护医嘱者，至少每两小时记录一次心率、血压情况。 病情变化随时记录。 护理记录书写存在的问题 未按病情制