医学课件围术期支气管痉挛.ppt

围 术 期 支 气 管 痉 挛 李 学 斌 病例介绍 患者女性，51岁，体重55kg。因“嵌顿疝,肠坏死”拟急诊行开腹探查术。术前一般情况较差，既往哮喘史20余年，心电图示ST段压低。入手术室后BP125/68mmHg、HR72次/分、SpO298%。术前药长托宁1mg，地塞米松20mg，缓慢静注芬太尼0.17mg、依托咪酯30mg、维库溴铵6mg诱导后气管内插管顺利，以吸入1％～2％七氟醚，静脉泵注丙泊酚7mg/kg/h，芬太尼0.1mg/h维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松。 手术进行2小时突然出现气道压增大，改行手控通气，气道阻力极大，检查气管导管无异常，听诊双肺广泛哮鸣音，遂考虑严重支气管痉挛。 术毕患者自主呼吸好，呼之睁眼，遂拔除气管导管，面罩吸氧，SpO299%，观察15分钟后送入病房监护室。 围术期支气管痉挛的易发因素 一、支气管痉挛的高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸烟 3.哮喘与支气管痉挛史 二、支气管痉挛的促发因素 许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人中，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。 围手术期支气管痉挛的诊断 围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。 围手术期支气管痉挛的鉴别诊断 (一)气管导管位置不当 (二)导管阻塞 (三)肺水肿 (四)张力性气胸 (五)胃内容物吸入 (六)肺栓塞 围手术期支气管痉挛的处理 (一)去除病因 1.消除刺激因素 2.麻醉过浅者宜加深麻醉 3.尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药 (二)扩张气道平滑肌 (三)纠正缺氧与二氧化碳蓄积 (四)维持水、电解质与酸碱平衡 地塞米松、甲强龙：解除粘膜水肿，降低气道刺激，减轻炎症反应，改善通气功能，同时可稳定细胞膜，减少肥大细胞释放组胺 氨茶碱：使支气管平滑肌松弛，并能抑制组胺释放，促进肾上腺素合成及释放儿茶酚胺扩张支气管 利多卡因：降低气道对刺激物的反应性，并可增加随后的支气管扩张作用 氯胺酮：扩张支气管且可升高血压和加深麻醉 麻醉前准备的注意事项 病情估计及准备 临床麻醉中经常遇到支气管哮喘的病人，在麻醉诱导、插管或术中出现支气管痉挛。据统计，大部分病人均有老慢支病史，占9.1-18.2%,无哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，特别要了解哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、用药史、过敏史和发作后有效治疗方法。 在有条件的情况下，术前一定要行肺功能测定和血气分析。哮喘病人术前不同程度伴有低氧血症。Pco2在早期正常或偏低，这与低氧血症刺激外周化学感受器或肺牵张感受器有关。但随着气道阻塞加重， Pco2 升高，Po2降低，PH下降，此时应警惕呼衰发生。 麻醉前准备的注意事项 对于重症和中度肺功能不全的病人，为了预防麻醉和术中发生支气管痉挛，术前可用支气管扩张剂。β2受体兴奋药如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素。茶碱类药：氨茶碱、喘定。皮质激素：地塞米松、强的松、氢考。抗感染等。 术前用药：为解除病人精神紧张，可用镇静、镇痛药及神经安定药，但对术前肺功能不全、缺氧的病人慎用、剂量酌减。 多数人主张术前用：A.杜冷丁肌注，对支气管平滑肌有解痉作用，少数病例除外。B.安定、氟哌利多，对呼吸道有扩张作用。C.芬太尼，既兴奋胆碱能受体，又兴奋α受体，可使支气管收缩，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼的副作用。可慎用，不是绝对禁忌。D.吗啡、镇痛新：兴奋胆碱能受体，兴奋迷走，组胺释放，导致支气管痉挛，应禁用。 麻醉药和麻醉方法的选择 凡是兴奋β2受体使支气管扩张的药物均能用。如 镇痛药：杜冷丁、芬太尼适用，吗啡禁用。 镇静安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、 异丙嗪（抗组胺作用）。 全麻药： 氯胺酮：可对抗组胺引起的支气管痉挛。它是一种非经直肠给药的苯环乙哌啶衍生物，对肾上腺素能系统有兴奋作用，通过β2受体使支气管扩张。 依托咪酯：无组胺释放作用 异丙酚：无组胺释放作用 硫喷妥钠：有组胺释放作用，禁用 麻醉药和麻醉方法的选择 吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚