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IgA肾病IgA Nephropathy, IgAN 定义 IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。 我国和全世界最常见的原发性肾小球疾病，终末期肾脏病的重要病因之一， 占全部肾活检病例的10%-40%，原发性肾小球疾病的20%-50%。 发病机制 粘膜免疫 IgAN的发病或恶化往往伴有上呼吸道或胃肠道感染，提示IgAN的发病与粘膜感染有关； 20年多前，研究者给实验动物喂食免疫源可诱导IgAN。 IgA1在IgA肾病发病中起主要作用 IgA分子：IgA1和IgA2两种亚型， 呼吸道和消化道：IgA1+IgA2，骨髓：IgA1（90%） IgAN患者血清中IgA1较正常人显著升高； 肾小球系膜区沉积的IgA或多聚IgA为IgA1； IgAN患者血清IgA1分子存在糖基化缺陷，糖基化位点减少。 Semin Nephrol 2008 病理 荧光：IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状沉积，部分病例可伴毛细血管壁沉积，常伴C3沉积，一般无C1q、C4沉积；IgG、IgM也可沉积，但强度较弱。 电镜：肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加，颗粒状、有时大团块状电子致密物沉积 。 病理光镜病变多样化——病理类型多种多样、病变程度轻重不一 原发性肾小球 疾病病理分型 轻微病变 弥漫性病变 未分类 局灶节段 性病变 膜性肾病 增殖性肾炎 硬化性肾炎 系膜增生 新月体肾炎 毛细血 管内增生 系膜毛细 血管性 IgA肾病组织学分级1987年 IgA肾病组织学分级1996年 IgA肾病组织学分级2009年 临床表现 各年龄段、男女均可发病，以青少年男性多见，几乎所有病例均有血尿（肉眼或镜下） 。 临床表现多样，所有肾小球疾病临床类型： 隐匿性肾炎 、 急性肾炎、 急进性肾炎、 肾病综合征、 慢性肾炎。 临床表现 典型表现：上呼吸道（或胃肠道、肺部、泌尿系感染）后数h～72h发生突发性肉眼血尿，持续数小时至数日，肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，或转为镜下血尿； 或表现为镜下血尿，常在体检时发现，伴或不伴少量蛋白尿（+），无水肿、高血压病和肾功能损害； 蛋白尿：轻度至肾病综合征范围； 高血压：一般病程中晚期出现； 慢性肾衰竭：病程中晚期出现，常伴高血压； 急性肾衰竭：病理类型为新月体肾炎、毛细血管内增生性肾炎；或因大量肉眼血尿红细胞管型堵塞肾小管所致。 实验室检查 尿常规：红细胞增多，尿红细胞位相变形红细胞为主，有时混合性血尿，轻度蛋白尿（＜1g/24h）至大量蛋白尿（＞3.5g/24h）； 免疫学检查：血清IgA水平增高的比例30%-50%，但无特异性；C3不低。 诊断 青壮年，与感染同步的血尿，或伴蛋白尿，临床上应考虑该病可能。 确诊依赖肾活检，证明IgA或IgA为主的免疫球蛋白在系膜区沉积。 排除过敏性紫癜、肝硬化等继发因素。 鉴别诊断 表现为急性肾炎综合征时应与急性链球菌感染后肾炎鉴别 IgA肾病 急性肾炎 感染潜伏期 短：数小时至数日 长：1-3周 血清补体C3 不低 一过性下降 血清IgA 可升高 正常 病程 迁延 自愈 鉴别诊断 表现为单纯性血尿时与薄基底膜肾病鉴别 IgA肾病 薄基底膜肾病 发作性肉眼血尿 可有 偶有 家族史 可有 多数有 血清IgA 可升高 正常 免疫病理 IgA沉积 多阴性 光镜 增生性改变 多正常或非特异性改变 电镜 电子致密物沉积 弥漫性基底膜变薄 病程 晚期可进展至ESRD 良性过程 鉴别诊断 过敏性紫癜性肾炎：病理检查与原发性IgA肾病相同，区别在于临床表现 IgA肾病 过敏性紫癜性肾炎 起病缓急 不一 急 皮肤紫癜 无 有 腹痛 无 可有 关节痛 无 可有 鉴别诊断 肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病： 慢性酒精性肝硬化： 免疫病理系膜区IgA沉积； 肾脏临床表现不明显； 有特征性的慢性酒精性肝硬化表现。 治疗和预后 单纯性血尿和（或轻微蛋白尿） 无需特殊治疗： 避免劳累； 避免服用肾毒性药物； 预防感冒。 预后好，肾功能长期维持正常范围。 治疗和预后 大量蛋白尿（肾病综合征） 治疗： 肾功能正常，病理改变轻，单纯激素治疗； 肾功能受损、病变活动，激素+细胞毒药物。 预后： 病理重、蛋白尿控制不良者预后差，进展至肾衰、ESRD。 治疗和预后 急进性肾炎 治疗： 细胞性新月体者应强化免疫治疗（激素+CTX冲击）； 有透析指征者应透析。 预后差，多数不能缓解，或暂时缓解最终进展至ES