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预激综合征心电图诊断有关问题探讨 　　【摘要】预激综合征是一种比较常见的心脏疾病，发生率平均为1.5%。预激综合征患者大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多。因此，正确诊断预激综合征对于临床药物治疗和指导成功消融有重要意义。 　　【关键词】预激综合征；心电图；诊断 文章编号：1004-7484（2013）-12-6970-02 　　预激综合征是指心房激动由异常传导束-旁路提前激动心室，使心电图上有心室预激表现，并且伴有阵发性心动过速的一组疾病。 　　现已明确预激综合征产生的解剖基础是房室间除正常房室结径路（正路）外还存有附加房室旁路（旁路）。其心电图改变机制是激动通过旁路预先激动心室；其心动过速主要为房室折返性心动过速（AVRT）。近年来随着外科手术和导管射频消融的临床应用，使95%的AVTR可获根治，如何提高术前诊断水平已成为临床关注的问题，现就心电图有典型预激表现（PR间期缩短、有预激波）和无典型预激表现及并有其它异常心电图改变时有关诊断问题讨论如下： 　　1心电图有典型预激表现诊断中应注意问题 　　1.1PR间期预激综合征房室间除正路外还存有房室旁路，PR间期代表快的一条径路下传心室的时间。由于窦房结冲动通过旁路先于房室结快速下传到心室，没有经过房室结的生理性延迟，因而PR间期缩短，示旁路下传快于正路。 　　1.2心室预激波（δ波）旁路传导没有生理性延迟的特点，因而δ波通过旁路较正路预先激动传入心室，引起心室缓慢除极（心室肌传导速度400mm/s），但心肌之间的兴奋扩布速度远远慢于传导系统，反映在心电图上QRS波起始部粗钝，有切迹，即δ波。δ波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差。差值大，δ波大，较大的负向δ波易误认为MI，正向δ波可掩盖MI；差值小，δ波不明显；反之，在旁路下传慢于正路时无δ波，无δ波不代表旁路无前传功能。 　　1.3QRS波形典型预激综合征的QRS波群为一―经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波。其初始向量δ波是旁路下传引起（可作为旁路定位的依据），QRS最大向量和心电轴受旁路传导的影响可发生改变。B型预激常有左室高电压和电轴左偏（易误认为左室肥大），A型预激常有V1高R波（易误认为右室肥大）；QRS终末向量同样因受旁路下传的影响会发生改变。 　　1.4ST-T改变由于通过旁路传导引起心室异常除极，使得反映复极的ST段和T波亦异常，这种改变是继发性的。 　　1.5P-J间期因旁路传导只能较正路提早除极心室（引起QRS时间增加），而不能延迟心室除极结束时间，所以虽QRS时间延长，但PJ间期正常，约0.27s，如伴有PJ间期延长提示伴有正路（房室或束支）传导阻滞。 　　2心电图隐匿性预激表现的临床诊断 　　隐匿性预激是指存在房室旁路，但无前向传导功能，冲动仅能循此逆向传导。旁路的前向传导被阻滞是因为前向传导不应期极长，隐匿性旁路虽在心电图上始终不出现预激图形，但却能引起室上性心动过速。由于旁路的前向阻滞，正常房室结传导又较慢，所以很容易引起折返性心动过速。因经旁路逆传的传导速度较快，故心动过速的频率一般较快，易引起临床症状。 　　电生理研究发现隐匿性旁路存在“快传”和“慢传”的二种类型，二种类型的电生理特性、临床及细胞构成等均明显不同。 　　“快传”型逆传旁路具有经典房室旁路的电生理特性，不应期短，传导速度快，无递减传导；“慢传”型逆传旁路则传导慢而不应期长，具有递减传导的特点，阿托品、异丙基肾上腺素和运动能加速“慢传”型逆向传导，“慢传”型逆传旁路是电生理性能上的“弱支”，在引起折返性心动过速后，常可自行终止，但又常能在几次心搏后，又引起心动过速，所以心动过速常呈慢性或持久性特点。“快传”型逆传旁路大多位于房室环周边，“慢传”型逆传旁路则位于室间隔部。 　　3心电图间歇性预激表现的临床诊断 　　间歇性预激是指预激的心电图表现间歇性地存在及消失，即δ波有时存在，有时消失，PR间期有时缩短，有时正常。间歇性预激的出现与预激的程度改变有关，心电图上不出现预激的图形，并不代表旁路不能前向传导，只是激动经旁路传导和正常房室传导的时间关系发生改变。间歇性预激的形成和以下因素有关： 　　3.1运动运动试验可使50%的预激综合征患者的心电图表现正常化，运动引起间歇性预激的原因是由于交感神经张力增高而迷走神经张力减退所致，此时经正常房室传导加快而经旁路下传引起的预激程度减小，使δ波消失和PR间期正常化。 　　3.2自主神经张力的变化迷走神经张力增高对房室结的传导有显著的抑制作用，可使预激程度增大，反之，如迷走神经张力降低则呈现较小程度的预激或无预激表现。自主神经张力的变化是间歇性预激最常见的诱因，如睡眠时出现的预激，运动时呈现的间歇性预激