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经导管介入治疗先天性心脏病--动脉导管未闭中国人民解放军总医院心内科 北京（100853）王广义咨询电话：010述动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus，PDA)是最常见先天性心脏病之一，它可为单一的独立疾病，约占先天性心脏的9％一12％，男女比例约为1：2。也可与其他先天性心脏畸形并存，常见有主动脉弓离断，主动脉其他畸形，房、室间隔缺损，大动脉转位及三尖瓣闭锁等。绝大多数未出现并发症的PDA可以治愈，98％左向右分流患者可通过介入性治疗，部分可通过外科手术治疗。1966年Rashkind和Miller报告了采用球囊导管行房间隔造口术的动物实验及临床治疗结果。此方法可使严重的先心病姑息治疗并为根治术赢得时间。1966年Porstmann及其同事发明了一种经皮导管封堵动脉导管未闭的新技术，该方法需要同时穿刺股动、静脉，建立动静脉轨道，最后将一种Ivalon海绵塞子穿入导丝，应用一管状推送器将其沿导丝轨道从股动脉送到降主动脉并推至动脉导管将其封堵。从此，先心病介入治疗才受到人们关注。之后经皮心房间隔缺损（ASD）伞堵术，经皮球囊肺动脉瓣狭窄（PS）扩张术，经皮主动脉缩窄（Co-A）扩张术及支架植入术，经皮心室间隔缺损（VSD）伞堵术等以及一些复杂先心病的介入治疗也都相继开展。目前，先心病的介入治疗可以说已发展到了鼎盛时期，尤其是1996年Amplatzer封堵器系列产品的开发成功，使部分先心病的介入治疗变得越来越简便易行且安全可靠。关于动脉导管未闭的介入治疗现结合一典型病例进行讨论。二、病例介绍 1、主诉：体检发现心脏杂音2年。2、病史：缘于2001年3月出生时在医院发现心脏杂音，诊为先天性心脏病，动脉导管未闭，医生建议学龄前治疗。患儿平素体质正常，无活动后紫绀，晕厥，恶心及呕吐史。为进一步治疗，遂于2003年3月来我院就诊，以“先天性心脏病动脉导管未闭”收入我科。发病以来患儿一般情况可，精神好，食欲、睡眠可，体重无下降，大小便正常，活动能力较同龄儿童无明显差异。过去史，个人史及家族史无特殊。3、体格检查：体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，上肢血压90/50mmHg，下肢血压100/60 mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。口唇无紫绀。颈软，运动自如，未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度对称，肺部叩诊呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰，无干、湿性罗音。心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处。可触及心前区搏动，胸骨左缘2、3肋间可触及震颤。心率96次/分，律齐，P2亢进，胸骨左缘第2、3肋间可闻及连续性机器样杂音，周围血管征阴性，无杵状指(趾)。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿、畸形和运动障碍，双下肢无水肿，杵状指(趾)阴性。生理反射正常存在，病理反射未引出。4、辅助检查（1）血常规及血化验检查：血常规：WBC 7.2x109/L，RBC 4.45X109/L，HGB 140g/L，PLT 211x109/L。尿常规及大便常规均正常。凝血三项正常。血沉，抗“O”，CRP，GOT，GPT，LDH，CPK，BUN，肌酐均正常，总蛋白68g，白蛋白 37g，血清钾 3.9mmol/L。（2）心电图（ECG）示窦性心律，示左室肥厚。（3）正位胸片示肺纹理增多，肺血增多，心影轻度向左下扩大，肺动脉段略突出。（4）超声心动图（UCG）示左、右心房及右心室内径正常大小，左心室略大。降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧可见一未闭的导管，长约3mm，宽约4 mm，左向右分流。5、住院经过患者入院后一般情况可根据体检确诊先天性心脏病，动脉导管未闭。超声心动图进一步证实降主动脉峡部与左右肺动脉分叉偏左肺动脉一侧可见一未闭的导管，长约3mm，宽约3mm，呈左向右分流。左心室已扩大。治疗主要是施行外科手术或选用创伤性较小的介入性治疗。因创伤性小，术后恢复快，该患儿选择经导管介入治疗。目前主要为完善术前相关检查。住院3天后行经导管动脉导管未闭蘑菇单伞封堵术，平卧位，常规消毒铺巾，1％利多卡因局麻加氯胺酮麻醉。穿刺右股静脉，插入F5扩张器，插入F5右心导管，经下腔静脉，测得主肺动脉压和右心室压为轻度升高(PAP 34/9mmHg,RVP 34/2mmHg)，提示肺血管阻力轻度升高，肺小动脉有较轻的受损，仍为动力性肺动脉高压，是介入治疗的适应症。穿刺左侧股动脉送入F5猪尾导管至降主动脉近端，行主动脉造影见造影剂从未闭动脉导管进入主肺动脉，测得PDA宽度为3.1mm。 F6右心导管经肺动脉插入260cm泥鳅导丝穿过动脉导管到腹主动脉，退出右心导管，插入Ｆ6长鞘到降主动脉，选择Amplat