糖尿病视网膜病变临床治疗现状.docVIP

糖尿病视网膜病变临床治疗现状 　　【摘要】糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）对视功能的损害严重影响患者生活质量，目前该病的治疗方式主要包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，本文对各种治疗方式的作用机制、临床应用以及疗效进行概述。 　　【关键词】糖尿病视网膜病变;治疗;综述 　　糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的并发症之一。随着现代生活方式的改变，糖尿病发病率增高，DR发病率也随之增加，对患者视功能造成不可逆的损害，严重影响生活质量。目前糖尿病视网膜病变的治疗方式主要有药物治疗、激光治疗和手术治疗，临床上基本都是多种方式联合治疗，控制病情的发展。越来越多的研究发现，早期防控对治疗糖尿病视网膜病变非常重要，因此建立糖尿病视网膜病变的二级预防体系是未来发展的趋势。 　　 糖尿病视网膜病变的发病机制至今存在许多假说，如细胞??子作用、多元醇途径的激活、蛋白质非酶糖基化、蛋白激酶C的活化、氧化应激及炎症反应等[1]。因此临床治疗多针对这些发病机制的某一环节或多个环节进行控制，延缓疾病的发展，尽量保存视力，让患者在有生之年不步入盲的行列。现将几种治疗方式综述如下： 药物治疗 　　糖尿病视网膜病变的药物治疗主要包括一下几类：控制基础疾病，针对病因治疗以及作用于疾病发展过程中某一环节延缓病情发展，还有祖国医学中的单味以及复方药物治疗。 　　1、控制基础疾病：糖尿病常引起糖、脂代谢紊乱，因此糖尿病患者常伴有高血压、高血脂。研究表明，血糖得到严格控制的Ⅰ型糖尿病患者，与血糖未控制者相比，视网膜病变的发生风险下降76%，进展率平均下降54%，平均糖化血红蛋白水平改善2%[2] 。高血压患者收缩压每降低10mmHg，糖尿病微血管并发症的发生风险就会减少13%，且独立于血糖的控制，而严格的血压控制可使DR失明的发生率下降47%。严格的血脂控制，尤其是对升高的胆固醇及低密度酯蛋白的治疗，DR患者的硬性渗出会降低，患者视力在疾病的自然进展过程中也会得到很好的保存[3-4] 。LDL_C、sdLDL_C及TG水平的升高与PDR、MO等视网膜病变的发生发展有关[5]。研究[6]结果显示，HbA，c每降低1%，DR的相关风险降低40%。 　　2、针对发病机制的病因及发展环节用药 　　临床常用药物主要有以下几种： 　　2.1糖皮质激素类药物：糖皮质激素能改变和稳定细胞膜、胶质与内皮细胞相互作用、内皮与内皮细胞相互作用、可能有助于恢复血一视网膜屏障[7]。因其能抑制生成前列腺素的花生四烯酸途径，还可能减少VEGF生成的作用，糖皮质激素长期以来用于治疗囊样黄斑水肿[8]。目前临床上应用和研究较多的是曲安奈德、地塞米松和氟西奈德缓释剂，其中曲安奈德应用更为广泛。曲安奈德的用药途径包括玻璃体腔注射和球周注射，前者疗效更显著，但容易出现一些并发症如眼压升高、白内障、眼内炎、视网膜脱离、玻璃体积血等。 　　2.2血管生长因子（VEGF）抑制剂：动物以及临床试验已经证实，低氧诱发的视网膜VEGF浓度升高可导致视网膜新生血管形成。抗VEGF治疗不但可以抑制新生血管的形成，还能降低血管的通透性减少血管渗漏。目前抗VEGF的制剂有：Pegaptanib（Macugen），Bevacizumab（Avastin），Ranibizumab（Lucentis）和Aflibercept。其中临床研究最受关注的是Bevacizumab，该药也是世界上首个批准上市的VEGF抑制剂，玻璃体腔注射可使PDR生长活跃的新生血管迅速消退，渗漏减少、积血吸收，视力改善，并可改善接受全视网膜光凝治疗后的严重PDR病情[9-11]。但该药的注射风险和用药合理性、合法性仍受到质疑。 　　2.3蛋白激酶C（PKC）抑制剂：患者的高血糖诱导蛋白激酶C-β活化，改变细胞传导信号，从而导致二酰基甘油释放增加及多种致炎细胞因子参与DR的发生。蛋白激酶C抑制剂可以抑制上述反应过程，从而达到防治DR及糖尿病黄斑水肿的目的。研究表明[12]，PKC-β抑制剂LY333531有可能成为治疗糖尿病性视网膜病变的有力武器。目前该类药物尚未广泛应用于临床。 　　2.4血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素II受体阻滞剂： 使用captopril后，可使糖尿病大鼠视网膜因糖尿病诱发的血糖蓄积降低48%。Captopril和lisinopril可显著抑制高血糖培养基中牛视网膜内皮细胞内糖的蓄积。这些证据显示，captopril抑制糖尿病大鼠视网膜组织血糖的蓄积，不是由于其降低血压或者血管通透性[13]。Nagai等[14]对鼠腹腔内注射AT―II受体拮抗剂telmisartan，显示可显著抑制鼠视网膜新生血管形成、白细胞黏附、视网膜ICAM一1