《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读ppt课件.ppt

《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读;内容提要;1 背景; 2 《2011年版指南》主要更新 ;;3 《2011年版NCCN宫颈癌临床实践指南》主要内容;3.1 分期;FIGO分期;3.2 治疗 ;ⅠA1期;ⅠA2期;ⅠB1和ⅡA1期;ⅠB2和ⅡA2期;;ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期及ⅠB2和ⅡA2期;;（二）手术分期 进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(2B 级证据)。 （1）LN（-）：行盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（1 级证据）+阴道近距离放疗。 （2）盆腔LN（+）、主动脉旁LN（-）：行盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（1 级证据）+阴道近距离放疗。 （3）主动脉旁LN（+）：先进行影像学检查，未见其他远处转移者，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；发现有远处转移者，有指征时选择性在可疑处活检，活检阴性时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化的放疗。 ;单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌;局部复发的治疗;;远处转移; 3.3 宫颈癌的放疗原则 ;外照射放疗（EBRT ）;初始治疗选择放疗的患者，其方案中必须包括近距离照射（常可通过腔内施源器完成）。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件（包括卵圆体、环状体和阴道圆筒），这些阴道部件都与宫腔内管相连。 如果患者还需要接受EBRT，多数情况下在放疗后期肿瘤体积明显缩小时进行近距离放疗，较容易使近距离放疗器械处于合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2 期），只需要近距离放疗即治愈。 如果患者肿瘤形态较为特殊，无法进行近距离放疗，最好行间质插植放疗。但是，这种治疗方式最好在有相关治疗经验的医院进行，并由专家完成。 部分已接受子宫切除术的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性的患者）可通过阴道圆筒完成EBRT 增强放疗。;（一）近距离放疗时，最常用的剂量参数系统中明确规定了A 点，还依据解剖学特点通过指南规定了在子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。 除A点外，也需要在规定的B 点、膀胱点和直肠点上计算放射剂量。 目前，有研究者正在致力于通过“3-D 影像学技??”引导进行近距离放疗，使肿瘤充分接受到植入照射剂量，同时尽可能保护临近脏器（膀胱、直肠和肠管）。但是所有相关研究和经验以及效果比较都是以A 点剂量系统为基础的，目前的临床实践也主要使用这一系统。 使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意保持肿瘤和A 点接受的放疗剂量比，不应使这一比值降低。 NCCN 指南中推荐使用的A 点剂量系统以低剂量率分割放疗系统为基础，该系统已得到广泛应用。 进行EBRT时，推荐的分割放疗方案为每天1.8-2.0Gy。 进行近距离放疗时，通过低剂量率（LDR）放疗给予A 点接受的剂量，假定剂量为40-70 cGy/h；如果使用高剂量率（HDR）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等将HDR 额定A 点剂量转换为A点的LDR 生物学等价剂量。目前联合使用EBRT 时，可用的近距离放疗方法有很多种。其中最常用的HDR 方法是使用5 个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植物在A 点释放的标准剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时，A点在5 次分割放疗后接受到的总剂量为30 Gy，如果使用LDR技术完成近距离放疗时，剂量达到相当于40 Gy 也是可接受的。 ;如果宫颈癌患者未接受其他治疗，使用治疗性EBRT 时，总DT45 Gy（40-50 Gy）对于原发病灶和高危淋巴结而言是不够的。EBRT给予的放疗体积是由手术或影像学检查确定的LN状态决定的。 联合使用近距离放疗时，原发灶接受的放疗会得到增强，额外增加的剂量为A 点30-40 Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总DT可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85 Gy（宫颈病灶体积巨大）。 明显增大的未切除淋巴结需要使用高度适形EBRT 追加放疗，额外给予10-15 Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT 时，需注意正常组织接受的放疗剂量，要严格控制位于高剂量区内正常脏器接受的剂量，避免过量照射。 ;术后病理学检查发现有高危因素，需要进行术后辅助放疗。放疗野至少要包括以下位置： 阴道残端上3-4 cm、宫旁组织和临近淋巴结基底部（如髂外LN和髂内LN）。如果出现LN转移，放疗野的上界则需要外延（参阅上文）。推荐进行标准的分割放疗，DT45-50 Gy。如果有明显增大的LN，则需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10-15 Gy。如果给予放疗剂量较大，尤其在进行EBRT 时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，避免过量。;3.4