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《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读ppt课件
《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读;内容提要;1 背景; 2 《2011年版指南》主要更新 ;;3 《2011年版NCCN宫颈癌临床实践指南》主要内容;3.1 分期;FIGO分期;3.2 治疗 ;ⅠA1期;ⅠA2期;ⅠB1和ⅡA1期;ⅠB2和ⅡA2期;;ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期及ⅠB2和ⅡA2期;;(二)手术分期
进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(2B 级证据)。
(1)LN(-):行盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1 级证据)+阴道近距离放疗。
(2)盆腔LN(+)、主动脉旁LN(-):行盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1 级证据)+阴道近距离放疗。
(3)主动脉旁LN(+):先进行影像学检查,未见其他远处转移者,行盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗;发现有远处转移者,有指征时选择性在可疑处活检,活检阴性时,行盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身治疗±个体化的放疗。
;单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌;局部复发的治疗;;远处转移; 3.3 宫颈癌的放疗原则 ;外照射放疗(EBRT );初始治疗选择放疗的患者,其方案中必须包括近距离照射(常可通过腔内施源器完成)。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件(包括卵圆体、环状体和阴道圆筒),这些阴道部件都与宫腔内管相连。
如果患者还需要接受EBRT,多数情况下在放疗后期肿瘤体积明显缩小时进行近距离放疗,较容易使近距离放疗器械处于合适的位置。部分极早期患者(如ⅠA2 期),只需要近距离放疗即治愈。
如果患者肿瘤形态较为特殊,无法进行近距离放疗,最好行间质插植放疗。但是,这种治疗方式最好在有相关治疗经验的医院进行,并由专家完成。
部分已接受子宫切除术的患者(尤其是阴道黏膜切缘阳性的患者)可通过阴道圆筒完成EBRT 增强放疗。;(一)近距离放疗时,最常用的剂量参数系统中明确规定了A 点,还依据解剖学特点通过指南规定了在子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。
除A点外,也需要在规定的B 点、膀胱点和直肠点上计算放射剂量。
目前,有研究者正在致力于通过“3-D 影像学技??”引导进行近距离放疗,使肿瘤充分接受到植入照射剂量,同时尽可能保护临近脏器(膀胱、直肠和肠管)。但是所有相关研究和经验以及效果比较都是以A 点剂量系统为基础的,目前的临床实践也主要使用这一系统。
使用影像学技术引导进行近距离放疗时,需要注意保持肿瘤和A 点接受的放疗剂量比,不应使这一比值降低。
NCCN 指南中推荐使用的A 点剂量系统以低剂量率分割放疗系统为基础,该系统已得到广泛应用。
进行EBRT时,推荐的分割放疗方案为每天1.8-2.0Gy。
进行近距离放疗时,通过低剂量率(LDR)放疗给予A 点接受的剂量,假定剂量为40-70 cGy/h;如果使用高剂量率(HDR)技术进行近距离放疗,则需要通过线性二次方模型等将HDR 额定A 点剂量转换为A点的LDR 生物学等价剂量。目前联合使用EBRT 时,可用的近距离放疗方法有很多种。其中最常用的HDR 方法是使用5 个插植物,包括宫腔内管和阴道插植物保持器,每一个插植物在A 点释放的标准剂量为6Gy。使用这种方法进行HDR化疗时,A点在5 次分割放疗后接受到的总剂量为30 Gy,如果使用LDR技术完成近距离放疗时,剂量达到相当于40 Gy 也是可接受的。 ;如果宫颈癌患者未接受其他治疗,使用治疗性EBRT 时,总DT45 Gy(40-50 Gy)对于原发病灶和高危淋巴结而言是不够的。EBRT给予的放疗体积是由手术或影像学检查确定的LN状态决定的。
联合使用近距离放疗时,原发灶接受的放疗会得到增强,额外增加的剂量为A 点30-40 Gy(通过LDR等剂量技术),这时A点接受的总DT可达到80Gy(宫颈病灶体积较小)或≥85 Gy(宫颈病灶体积巨大)。
明显增大的未切除淋巴结需要使用高度适形EBRT 追加放疗,额外给予10-15 Gy。当放疗剂量较大,尤其使用EBRT 时,需注意正常组织接受的放疗剂量,要严格控制位于高剂量区内正常脏器接受的剂量,避免过量照射。 ;术后病理学检查发现有高危因素,需要进行术后辅助放疗。放疗野至少要包括以下位置:
阴道残端上3-4 cm、宫旁组织和临近淋巴结基底部(如髂外LN和髂内LN)。如果出现LN转移,放疗野的上界则需要外延(参阅上文)。推荐进行标准的分割放疗,DT45-50 Gy。如果有明显增大的LN,则需要通过高度适形EBRT(缩小放疗体积)追加放疗剂量10-15 Gy。如果给予放疗剂量较大,尤其在进行EBRT 时,需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量,避免过量。;3.4
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