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β受体阻滞剂在心血管疾病中重要作用及应用要点 【关键词】 β受体阻滞剂； 心血管疾病 β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体激动作用的一种药物类型，广泛用于心力衰竭（HF）、心律失常、各型冠心病及高血压等心血管疾病的治疗。为了进一步规范该类药物的临床应用，现结合文献，综述如下。 1 β受体阻滞剂概述 β受体阻滞剂在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病中发挥着极重要作用。β受体阻滞剂分非选择性及β1选择性，其中β1选择性受体阻滞剂对β1受体有更强的亲和力，且不良反应更小。另外分为脂溶性和水溶性两类。脂溶性β受体阻滞剂（如美托洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏广泛代谢，口服生物利用度低，当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时，药物容易蓄积，较易进入中枢神经系统，因半衰期短，治疗时有一定优势。水溶性β阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，主要从肾脏排泄，与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障，当肾小球率过滤下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长。由于不同的β受体阻滞剂对不同亚型的β肾上腺素能受体亲和力不同，对同一受体产生的内在拟交感活性不同，且一些次要特性，如药物溶解性和药理学特点不同，不同的β受体阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别，即不具有类效应，在HF患者中差异更显著［1］。 β受体阻滞剂作用机制复杂，尚未完全明确，不同药物作用机制可能有很多差异。对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性是此类药物发挥心血管保护效应的主要机制。其他机制还有：（1）抗高血压作用，降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ产生。（2）抗心肌缺血作用，减慢心率、降低心肌收缩力、减少耗氧。（3）阻断肾小球旁细胞受体，抑制肾腺素释放和血管紧张素、醛固酮的产生，对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用。（4）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）。β阻滞剂改善心脏功能是由于减慢心率从而延长心室舒张期充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，减少心肌氧需求，抑制儿茶酚胺诱导的脂肪组织游离脂肪酸的释放，改善心肌能量代谢，上调肾上腺素能受体以及降低心肌过氧化应激。（5）抗心律失常作用。此类药物具有心脏直接电生理作用，可减慢心率，抑制异位起搏点自律性，减慢传导和延长房室结不应期。 2 β阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用 3项慢性收缩性心力衰竭的大型临床试验（CIBISⅡ［2］、MeRIT-HF［3］和COPERNICUS［4］）分别用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔缓释片和非选择性的卡维地洛，阶段结果分析表明，死亡率分别下降34%、34%和35%。3项试验均因死亡率显著下降而提前结束。β受体阻滞剂可以有效拮抗交感神经系统、RAAS及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，在治疗心力衰竭中能显著降低死亡率。因此，国外指南均推荐应用这3种β受体阻滞剂。 2.1 β阻滞剂在HF应用要点 （1）所有慢性收缩性HF、NYHA Ⅱ-Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF［5］中，1627例70～84岁老人随机分入安慰剂组和治疗组，治疗组从美托洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔或复方阿米洛利中选用1种治疗，随访平均25个月。与安慰剂组相比，治疗组的主要心血管事件减少40%，总死亡率降低43%。 最近20多年来，钙离子拮抗剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等“新药”广泛应用，在一些比较“老药”和“新药”的随机双盲临床试验中，β受体阻滞剂和（或）利尿剂的总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。如第2次瑞典老年高血压试验（STOP-2）［6］中，6614例70～84岁患者随机分入β受体阻滞剂或利尿剂、钙拮抗剂和ACEI等3个治疗组，平均随访4.5年。结果显示，在同等程度降低血压的情况下，利尿剂或β受体阻滞剂组的心血管病死亡率和主要心血管病事件的发生率均与ACEI组或钙拮抗剂组相同。卡托普利预防试验（CAPPP）［7］中，10985例25～66岁的高血压患者随机分组接受常规降压药（利尿剂或β受体阻滞剂）或卡托普利治疗，平均随访6.1年。结果显示，两组的主要终点事件发生率和总死亡率差异均无统计学意义。降压治疗协作组汇总分析也显示，钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与利尿剂或β受体阻滞剂相似。 循证医学资料支持以下结论：抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。目前，大多数国家的高血压指南都把利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB并列为第一线的降压药物。2007年版的欧洲高血压指南再次强调，包括β受体阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，单独使用或与其他药物联合使用。所以应该强调β受体阻滞剂在降压过程中应作为一线降压药物，并不是钙拮抗剂、