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Pilon骨折治疗研究 　　[摘要] 目的:通过对Pilon骨折治疗寻找最佳治疗方案。方法:2002年2月～2007年4月,共收治Pilon骨折35例,Ⅰ型5例,Ⅱ型17型,Ⅲ13例。采用不同的治疗方案:Ⅰ型骨折采用保守治疗,Ⅱ、Ⅲ型采用手术治疗,随访0.5～5年,平均2年。结果:Ⅰ型优良率为100%,Ⅱ型为80%,Ⅲ型为50%。并发症:伤口皮肤坏死、不愈合、感染、畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等,Ⅲ型发生率最高。结论:治疗效果取决于原始损伤的程度、手术时期的选择、术中操作技巧、关节面的复位固定情况、功能锻炼。 　　[关键词] Pilon骨折;内固定;研究 　　[中图分类号] R683.42[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-038-02 　　 　　Pilon骨折是胫骨远端累及关节面的骨折,多因坠落伤和交通事故所致。约占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%～10%,75%～85%并发腓骨骨折,因胫骨远端包括关节面,常呈粉碎性,嵌插不稳定,复位难度大,且周围软组织少,血运差,损伤常严重,术后并发症多,故Pilon骨折的治疗具有挑战性,2002年2月～2007年10月,笔者对35例Pilon骨折治疗并通过随访,回顾分析如下: 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组35例中,男27例,女8例,年龄18～60岁,平均32.4岁,左侧20例,右侧15例。致伤原因:坠落伤15例,车祸伤12例,重物砸伤5例,滑倒扭伤3例。闭合性骨折33例,开放性骨折2例,有腓骨下段骨折28例,伤后至手术时间4 h～9 d,平均8 d。 　　1.2软组织损伤程度 　　采用Tscherne分级方法[1]:0级指没有损伤或因骨折血肿所致的轻度肿胀。Ⅰ级指间接性的表浅挫伤。Ⅱ级指深部伴有污染的挫伤,擦伤或出现张力性水泡将发生骨筋膜室综合征。Ⅲ级指直接广泛挫伤,肌肉损伤、血管神经损伤或已出现骨筋膜综合征。本组35例中,Ⅰ型15例,Ⅱ型20例。 　　1.3骨折类型 　　根据Ruedi-Allgower分型[2]:Ⅰ型胫骨远端关节面劈裂骨折,无明显关节面移位。Ⅱ型关节面骨折有移位,无粉碎。Ⅲ型胫骨远端压缩和粉碎性骨折。其中,Ⅲ型骨折行CT平扫发现,关节面骨折分为6个主要骨块,分别是前侧、后侧、内侧、前外侧、后外侧和中央的压缩骨块(冲床死骨)。本组Ⅰ型5例,Ⅱ型17例,Ⅲ型13例。 　　1.4治疗方法 　　5例Ⅰ型骨折,石膏外固定治疗,30例经手术治疗,1例急诊手术。 　　1.4.1术前 ①完善术前检查排外并发损伤及存在的潜在疾病。②跟骨牵引起到部分复位、临时固定的目的。③抬高患肢,冰敷,选择性使用激素以减轻水肿。④甘露醇脱水,足趾锻炼以消肿。⑤患踝部作为被动防御性屏障皮肤软组织已受损,主动性防御血运亦相应受损,故抗生素早期应用非常有必要。⑥当有骨筋膜室综合征发生时,难以忍受的疼痛;被动牵拉痛阳性,应及时手术减压。⑦当皮肤皱褶、水泡凹陷时,手术时机已到,一般需7～14 d。 　　1.4.2手术 ①入路选择,基本上采用以下切口和要求:腓骨取后外侧切口;胫骨取标准前内侧入路;皮肤相距6 cm以上;尽量包括开放伤口;尽量避开钢板。②手术步骤[3]:腓骨长度恢复和解剖复位;胫骨远端关节面骨折解剖复位;干骺端骨缺损松质骨植骨;胫骨内侧三叶草钢板固定;部分最严重的Ⅲ型骨折行踝关节融合。③操作上切口稍长不做皮下分离,牵拉要轻,术中严格止血,骨折渗血用明胶海棉压迫,彻底清理关节内碎骨块及淤血,保留有软组织相接的碎骨块,术中直视+C臂机联合应用,确保复位效果,关节面复位应稍过度。关闭关节腔,无法缝合时,可用深筋膜修复,缝合皮肤张力大时,可减张缝合,或网眼减张。 　　1.4.3术后处理 抬高患肢,足趾活动,应用甘露醇消肿,预防感染48 h后拔引流管,患肢活动幅度应逐渐加大,6周为最大,12周可负重。 　　1.5 术后踝关节功能按Mazur等[4]提出的评定标准 　　优:踝关节无疼痛,步态正常。良:踝关节轻微疼痛,步态正常,活动度为正常的3/4。可:踝关节活动时疼痛,步态正常,活动度为正常的1/2。差:关节肿胀,行走或静息痛,活动度为不及正常的1/2。 　　2 结果 　　本组35例随访0.5～5.0年,平均2年,骨折均于术后18～28周愈合。随访结果:优28例,良5例,可1例,差1例。优良率为94.2%。 　　3 讨论 　　3.1 损伤机制 　　损伤机制包括:①一种为低能量损伤,由于运动扭伤或从低处跌落,胫骨远端以螺旋剪切性损伤为主,这种损伤关节破坏较轻,预后较好,多为Ⅰ型及Ⅱ型骨折。②另一种为高能量损伤,从高处坠落或机动交通事故所致,距骨如锤子一样以极高的速度撞击胫骨远端,造成关节面内陷破裂,严重破坏