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三因方中咳嗽病症的证治特点 　　摘要：咳嗽是常见的肺系疾病，它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾患。中医学有关咳嗽的理论认识经过了历代医家的继承与创新，形成了丰富的学术思想和临床诊疗经验。宋代医家陈言首次从三因学的角度阐述了咳嗽的病因病机，其著作《三因方》中对咳嗽进行了专篇论述，具有较强的代表性。本文将分析探讨三因方中关于咳嗽病症的证治特点，为理清古代医家论治咳嗽的脉络体系提供帮助。 　　关键词：咳嗽；证治特点；三因方；三因学说 　　咳嗽是肺系疾病的常见证候，同时也作为疾病受到古今各医家的重视。咳嗽的病因多样，病机亦不同，涉及到不同脏腑，治法也各有不同。《黄帝内经》中对于咳嗽已有了较为全面的论述，历代医家也各有心得。宋代医家陈言的著作《三因极一病证方论》（简称三因方）中对咳嗽进行了专篇论述，首次从三因学的角度阐述了咳嗽的病因，并阐述了治疗咳嗽的基本思路，为后世医家论治咳嗽奠定了良好的基础，现将三因方中关于咳嗽病症的证治特点进行分析研究。 　　陈言在前人病因学理论基础上，进一步引申发挥，创立了著名的三因学说，提出任何疾病其因有三，曰内，曰外，曰不内外。以此三条，病源都尽[1]。因此对于咳嗽的分类可分为外因咳嗽、内因咳嗽和不内外因咳嗽，详述如下。 　　1 外因咳嗽 　　《内经》中首先提出形寒寒饮则伤肺的观点，指出咳嗽的病因主要是外感风寒邪气由皮毛而入，合于肺而为病，所谓皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也[2]。明代医家张景岳在《景岳全书》中，首次把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，他认为：夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合[3]。现代中医认为外感咳嗽为，外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，从而引起咳嗽[4]。陈言同样认为，感受外邪是导致咳嗽的重要外因。因此他提出的外因咳嗽亦可等同于现代中医认为的外感咳嗽。《三因方?卷十二?咳嗽叙论》中云： 故经云： 五脏六腑，感寒热风湿，皆令人咳。又微寒微咳，厉风所吹，声嘶发咳；热在上焦，咳为肺痿，秋伤湿，冬咳嗽，皆外所因。陈言将外感咳嗽分为伤风咳、伤寒咳、伤暑咳、伤湿咳，风、寒、暑、湿四种外邪又可相互倚互为病，产生不同兼证，在治疗上亦有所兼顾。现将外因咳嗽进行如下分类。 　　1.1外感单证 　　1.1.1伤风咳的表现 憎寒壮热，自汗恶风，口干烦躁；脉浮。款冬花散治疗伤风冷嗽诸未效者，单味款冬花用量不拘多少。《本草纲目》：款冬花主治咳逆上气善喘，为温肺治嗽之要药。 　　1.1.2伤寒咳的表现 憎寒发热，无汗恶寒，烦躁不渴；脉紧。太白丹治疗肺感寒发热之咳嗽无度。组成为：白矾、钟乳石、寒水石各等分。白矾酸苦涌泄，祛除风痰，钟乳石温肺助阳平喘，寒水石清热泻火，属于温下并用之法。 　　1.1.3伤暑咳的表现 烦热引饮，口燥，或吐涎沫，声嘶咯血；脉数。治疗方剂陈言未单独提到。 　　1.1.4伤湿咳的表现 骨节烦疼，四肢重着，洒洒淅淅。脉细。白术汤治疗五脏伤湿之咳嗽。组成为：白术二两、五味子一两、茯苓一两、甘草一分、半夏四个。茯苓、白术配伍以健脾祛湿，半夏燥湿化痰，五味子收敛肺气，甘草调和诸药。 　　1.2外感兼证 　　1.2.1风寒咳之丁香乌梅丸，用于治疗膈气壅蔽，外感风寒，咳嗽痰涎白沫，胸背痛，不能俯仰，口干咽燥。组成为：乌梅肉四两，紫苏二两，木瓜二两，茯苓二两四钱，甘草三两三钱，檀香半两，人参七钱，麝香一字（本方名丁香乌梅丸，但方中无丁香，疑脱）。乌梅为君药敛肺止咳，丁香温中降逆，散寒止痛，紫苏解表散寒，行气宽中，人参补气益肺，木香、檀香行气止痛，麝香开窍通经止痛。 　　1.2.2寒湿咳之五味子汤，用于治疗秋冬季节，外感寒湿，寒气内折之咳嗽不已。组成为：陈皮二两，麻黄、杏仁、甘草、五味子、白茯苓各一两。陈皮辛苦温，健脾燥湿，温化寒痰，麻黄辛甘温，宣肺解表而平喘，合杏仁以宣肺降气，茯苓利水渗湿，五味子以敛肺生津。 　　2 内因咳嗽 　　《素问?咳论》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。[6] 《医学心悟》云：咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙?怪?火，自内攻之则亦鸣。[7]《素问?咳论》将咳嗽分为五脏咳与六腑咳，分别为肺咳，心咳，肝咳，脾咳，肾咳，胃咳，胆咳，大肠咳，小肠咳，膀胱咳，三焦咳 [6]，并详述了五脏咳与六腑咳的症状及传变规律。陈言则认为，情志失调是导致咳嗽的内在原因。他指出喜则气散，怒则气激，忧则气聚，思则气结，悲则气紧，恐则气却，惊则气乱，皆能发咳，即内所因。陈言首次将脏腑咳与情志相对应，喜伤心导致心咳，怒伤肝导致肝咳，思伤脾导致脾咳，忧伤肺导致肺咳，恐伤肾导致肾咳，并指出内因多先有所感，世人并名肺咳嗽也，并属内所因。陈言提出的内因咳嗽我认为相当于现代中医的内伤咳