中医药配合腔镜治疗胆囊胆总管结石并发胆源性胰腺炎临床观察.docVIP

中医药配合腔镜治疗胆囊胆总管结石并发胆源性胰腺炎的临床观察 　　【摘 要】腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石和其它胆囊良性疾病的常用治疗方法，但对伴有胆总管结石，尤其是胆总管不扩张或扩张不明显的病人并合并胆源性胰腺炎（ABP）的病人，应用腹腔镜技术很难完成。我院选择了37例胆囊结石伴胆总管结石病人合并胆源性胰腺炎，先应用中药利胆排石并针灸经络配穴配合十二指肠镜将胆总管结石排净，去除胆源性胰腺炎诱因，中西医结合治疗胆源性胰腺炎，病情稳定后再实施腹腔镜手术获得满意疗效。 　　【关键词】胆囊胆总管结石；胆源性胰腺炎；中西医结合 　　【文章编号】1004-7484（2014）07-4488-02 　　本文采用中医药与针灸经络配穴辅助下联合运用腹腔镜、十二指肠镜治疗胆囊结石及胆总管结石并发胆源性胰腺炎，临床疗效显著，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：从2012年9月-2014年2月，我院肝胆外科与内镜中心配合，选择了37例胆囊结石伴胆总管结石并发胆源性胰腺炎病人，其中37例上腹痛，血淀粉酶（1029-1160）u/L，尿淀粉酶（119036-1536） u/L，起病时间6-72小时。体温（38±5℃）B超或CT提示胆总管结石，或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管扩张内径超过8mm，同时GGT，AKP，TB指标明显升高，并排除其他原因引起的胰腺炎可能。如酒精性，高血脂，高血钙等。根据APACHE Ⅱ评分，轻型29例，重症8例。 　　1.2治疗方法 　　1.2.1均采用中医药与针灸经络配穴辅助下常规西医急性胰腺炎综合治疗方案：禁食水，胃肠减压，抑制胃酸和胰酶分泌，维持水、电解质、酸碱平衡，预防感染多脏器功能监护及心电监护，及胃管注入中药，针灸经络辩证配穴治疗。于发病72小时内行ERCP+EST+ENBD.术中应注意尽量减少造影剂用量及推注速度。甚至直接在导丝引导下行EST.术后继续综合治疗。常规ERCP术前准备，术前肌注安定5-10mg，静脉注射山莨宕碱（654-2）10mg，心鼻导管吸氧，术中监测血压，心率，氧饱和度，首先选择胆管造影，明确胆总管有无结石，由于ERCP本身可诱发急性胰腺炎，操作尽量避免胰管造影。所以患者镜下均有十二指肠乳头充血水肿。23例插管成功后ERC发现结石后行EST，5例乳头部结石嵌顿者行针式切开，取出结石后再造影，同时用取石篮，气囊导管取石。11例ERC胆管无明确结石。但胆总管扩张者也行EST术，9例放置鼻胆管引流，术后继续按急性胰腺炎内科治疗。37例符合ABP诊断的患者接受急诊内镜治疗。1例因十二指肠球部明显畸形而检查失败。36例成功行诊断和治疗。治疗成功率为97.2%，ERC证实胆总管结石23例（其中5例乳头部结石嵌顿）行EST后使用网篮，球囊取石。11例胆总管扩张，但未见结石影。考虑结石已排出成胆总管下端炎性狭窄，行EST，其中8例取出泥沙样结石，3例见脓性胆汁，考虑合并急性胆管炎。29例轻型胰腺炎经内镜治疗后3-7天症状均得到缓解。8例重症胰腺炎中7例内镜治疗后7-30天症状缓解。1例重症胰腺炎合并重症胆管炎病人EST后取出结石，重症胆管炎症状控制，但于ENBD后2周出现胰腺炎加重，周围脓肿形成经腹腔镜探查，胰腺及周围坏死组织清除术加腹腔引流，2月后治愈，1例行EST时有少量出血，经局部喷洒去甲肾上腺素后好转，无死亡发生。本组患者均治愈，全部病例随访3个月-3年。急性胆源性胰腺炎（ABP）急诊治疗评价指标：体温38，血清胆红素37.6，胆管扩张11mm，超声提示胆管结石，病人3项以上阳性，应行急诊内镜治疗。临床上主要诊断为反复发作右上腹疼痛病史，发作时皮肤及巩膜黄染，肝功能异常，影像学检查或B超CT出现胰腺肿胀，胆总管扩张或结石，血尿淀粉酶升高本组研究的病例均经上述检查做出诊断，并经ERCP检查进一步证实，近年来，由于内镜性能提高及操作技术的进步，ERCP成为治疗胆胰疾病不可缺少的重要手段之一。血淀粉酶（1029-1160），尿淀粉酶（119036-1536），起病时间6-72小时。体温（38）B超或CT提示胆总管结石，或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管扩张内径超过8mm，同时GGT，AKP，TB指标明显升高，并排除其他原因引起的胰腺炎可能。如酒精性，高血脂，高血钙等。根据APACHE Ⅱ评分，轻型29例重症8例先行十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP），通过十二指肠镜括约肌气囊扩张（EPBD）或切开（EST）取石，再行腹腔镜胆囊切除（LC）术后运用中药及针灸。结果：37ERCP例全部成功。9EPBD例约肌气囊扩张后取石成功；28例行EST，成功27例：EST后取石成功23例，失败后行鼻胆管引流（ENBD）4例。经ERCP，EST取石后37例均期行LC，成功36例，中转腹