人工关节置换治疗成人髋关节发育不良研究进展.docVIP

人工关节置换治疗成人髋关节发育不良的研究进展 　　摘要：成人髋关节发育不良最终发展为髋关节骨关节炎产生严重功能障碍，往往需全髋关节置换手术来进行重建，由于病变所致的髋臼、股骨和周围软组织的畸形比较严重，髋臼旋转中心的重建方法及股骨偏心距的恢复，增加了关节置换的难度，临床上出现了许多不同的意见并存在争论。 　　关键词：髋关节发育不良；全髋关节置换；植骨；截骨成人髋关节发育不良 (development dysplasia of the hip，DDH)是指髋臼发育不良造成髋臼对股骨头的包容不足，长期生物力学的改变，髋关节被迫地逐渐性发生股骨头半脱位、髋关节软骨退变及股骨头局部坏死、严重骨关节炎的一种疾病。成人髋关节发育不良在影像上长表现为髋臼异常的倾斜、浅平，股骨头因缺少稳定的约束而前倾角和颈干角变大等畸形。国内有学者作出相关文献资料报道我国人群DDH发病率为2.3%，其中男女性发病率各占0.9%、3.7%，男女比例为1∶4，女性明显高于男性[1]。随着成人髋关节发育不良(development dysplasia of the hip，DDH)病情发展，至晚期其病理改变及临床症状已相当严重，需行手术治疗。人工全髋关节置换术 (total hip arthroplasty，THA)作为治疗成人髋关节发育不良的一种普遍有效方法己广为应用，但DDH因其解剖结构的特异性，手术难度比常规THA加大，因此近些年来成为国内外许多学者和临床医师研究的热点与难点，对其进行了大量的研究和探讨。 　　1 DDH的分型 Crowe分型 　　该分型是目前国外有关DDH的文献中引用较多的分型标准，主要测量髋关节股骨头颈交界的下缘与两泪滴点垂直距离。根据X线片测量结果将髋臼发育不良分为4型。I型：不全脱位＜50%；II型：不全脱位50%~75%；III型：不全脱位75%~100%；IV型：完全脱位＞100%。该分型较好的描述了股骨头从真臼移位的程度，但是没有指出髋臼的解剖结构异常。津山直一提出DDH继发髋关节骨性关节炎 (Osteoarthritis of hip，OAH)的分型：①前期：髋臼角异常增大，CE角20°，关节间隙正常，负重区硬化；②初期：髋关节间隙变窄，负重区硬化，形成骨刺，股骨头与髋臼匹配差；③进展期：关节面增生，关节间隙明显变窄，股骨头向外移位，负重区骨硬化，囊性变；④晚期：股骨头塌陷、变形、磨损、向外上移位，髋关节间隙消失，髋臼外侧缘明显增生、硬化。该分型对头臼的静态及进行性加重的髋关节骨关节炎病理改变分期做出详细的描述，实用性较强也为较多临床医者及学者所接受，但缺乏对于头臼动态及股骨近端的病理改变的描述。 　　2治疗方法及手术适应证 　　DDH患者到了晚期保守治疗时全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是改善其活动功能的有效方法[2]。通过消除腰髋受力不均及疼痛，改善畸形、跛行及步态，制止患髋病变发展与进一步创伤。但手术比较复杂，应谨慎掌握手术适应征。早期以保守治疗为主，晚期患者出现严重的骨关节炎或股骨头坏死，疼痛严重、关节活动明显受限，严重影响日常工作和学习，保守或其他治疗无效者，才考虑行THA，仅有半脱位或全脱位而无疼痛者不宜行人工关节置换。年龄因素也应考虑，应设法推迟手术年龄。 　　3术中处理 　　3.1髋臼侧重建技术 研究者认为在真臼位置建立人工髋臼假体重建部位最合适[3]。原因：①它能恢复髋臼正常的解剖位置，使其在非生理状态下的减少磨损；②多数DDH患者的假臼位于比较薄的髂骨翼平面，这满足不了人工髋臼置入对深度的要求。优点是：①恢复理想髋关节旋转中心，改善关节的生物力学环境；②降低关节假体的异常应力，减少磨损和松动；③恢复肢体长度；④改善外展肌功能，纠正跛行。髓臼的重建是手术成败的关键，常用的髋臼重建技术包括结构性植骨、髓臼中心化和高髋技术等[4]。 　　3.1.1结构性植骨的原则是髋臼杯的外上缘有＞5 mm的范围没有骨覆盖，而且植骨对髓臼的覆盖≤50%。李军伟等[4]认为利用自体股骨头进行结构性植骨不但可恢复髋关节的正常旋转中心和生物力学，而且增加了骨储备，有利于日后翻修手术。她还指出其远期效果与患者年龄及植骨对骸臼假体的包容程度关系密切：植骨对假体的包容范围越小，年龄越大，其远期效果越好，反之，则越差。Charnley[5]等认为，髋臼杯的上缘≥5 mm的范围没有被宿主骨包容是结构性植骨的条件，对植骨和髋杯臼的包容≤50%，年龄≤50岁的患者，对其解释控制活动量的重要。采用此方法对30例(37髋)髋关节发育不良患者实施了全髋关节置换术，平均随访19年，结果所有患者均获得愈合，没出现假体松动。吴立东等[6]对41例采用自体植骨加非骨水泥型臼杯早、中期随访效果良好，所有植骨