以腹痛为首发症状糖尿病酮症酸中毒误诊分析.docVIP

以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒误诊分析 　　[摘要] 本文通过回顾性分析糖尿病酮症酸中毒28例的临床资料，其中，误诊、漏诊9例，误诊率达32.1%，探讨对以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒的认识，减少误诊率。以腹痛起病的糖尿病酮症酸中毒易出现误诊、漏诊，临床医师要加强病史询问，全面体检，加强血糖、生化检查，降低误诊率。 　　[关键词] 糖尿病酮症酸中毒；腹痛；误诊；糖尿病 　　[中图分类号] R587.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（b）-122-02 　　 　　作为糖尿病最常见并且非常危险的急性并发症――糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），早期会出现逐渐加重的糖尿病症状；病情在酸中毒失代偿后迅速恶化，伴随着严重的消化、呼吸系统症状以及轻微的神经系统症状；随着病情的进一步发展，出现严重的脱水症状；晚期时出现不同程度意识障碍、反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷[1]。少数患者表现酷似急腹症，容易被漏诊和误诊，从而耽误抢救时间，甚至导致患者死亡。尤其是1型糖尿病的青少年患者极易被误诊。本科2006年9月~2009年9月共收治DKA患者28例，其中误诊、漏诊9例，现分析如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组28例DKA患者中，男16例，女12例，年龄16~56岁，有糖尿病病史者19例，新诊断糖尿病者9例，其中1型糖尿病6例，2型糖尿病22例，妊娠糖尿病4例。由感染诱发的17例，由胰岛素剂量改变诱发的7例，由不适当饮食诱发的4例。 　　1.2 临床表现 　　28例的主要症状均是急性腹痛，其中，14例表现为上腹痛，脐周痛9例，右下腹痛1例，左侧腰腹痛3例，伴心悸胸闷者1例，出现恶心、呕吐20例，有发热、畏寒症状8例。误诊、漏诊9例，误诊为急性胰腺炎3例，肾绞痛2例，急性冠脉综合征1例，急性阑尾炎1例，急性胃肠炎1例，急性胆囊炎1例，误诊时间为2~11 h。 　　1.3实验室检查 　　以炎症表现为主的20例，所有患者均伴有血糖增高，其中尿酮体阳性表现的11例，表现为CO2结合力为9～18 mmol/L（20～40 vol%）的有12例，16例9 mmol/L（20 vol%），28例pH值均7.35，BUN增高者11例。经过测定血、尿淀粉酶，做胸、腹X光透视以及进行心电图、各部位彩超检查，得到的结果是6例患者血、尿淀粉酶略升高，其他患者都在正常范围内。 　　1.4 临床和转归 　　在这28例患者中，10例由于腹痛未缓解并出现意识障碍的患者需通过化验才得以明确诊断，在其他科室给予禁食、补液及对症治疗。28例患者通过详细检查均获得确诊，确诊后均通过快速补液，扩充血容量，纠正脱水（补液总量占体重的10%～12%），持续静滴小剂量胰岛素[0.1 U/（kg?h）]，及时保证电解质平衡和积极处理诱因、对症支持治疗，神经症状及高血糖症状逐步缓解、腹痛完全获得缓解并可正常进餐后改为皮下胰岛素强化治疗，病情好转后出院；妊娠糖尿病患者均由于胎死宫内而进行了引产。 　　2 讨论 　　糖尿病死亡的主要危险因素之一――糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）是一种代谢性酸中毒，病因是由于糖尿病患者血清中有效胰岛素水平明显降低，导致有机酸和酮体的过度堆积。导致酮症酸中毒发生的常见的诱因如下：①急性感染，例如全身性感染、呼吸道、血液系统疾病、消化系统急性感染、急性胰腺炎、泌尿系感染、化脓性皮肤感染等。②急性心脑血管疾病由于手术等导致精神紧张所引起应激状态时。③消化道疾病导致重度失水和进食不足。④胰岛素剂量的改变。⑤女性妊娠和分娩。⑥对胰岛素产生了抗药性。⑦高脂肪食物的过多摄入、饮酒过量或糖类食物摄入较少（每天＜100 g）。⑧其他未明确因素占10%～30%。糖尿病酮症酸中毒常引起多见于青少年患者的阵发性、剧烈腹痛，并且伴有腹胀、消化道反应等症状。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的诱因尚未明确，国内认为可能与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关[1-2]，国外研究则认为腹痛可能与代谢性酸中毒有关，而与高血糖和脱水无关。 　　Umpierrez研究结果显示：糖尿病酮症酸中毒伴发腹痛的患者体内碳酸氢根含量和血pH值明显低于无腹痛患者，且腹痛发生率与碳酸氢根含量呈反比[2]。目前关于酸中毒引起腹痛的机制尚不明确，可能的解释有：①腹腔神经丛受到酸性代谢产物刺激导致电解质紊乱引起的消化道平滑肌痉挛，胃和十二指肠上段高度扩张，甚至影响到肠道自主神经系统的平衡或肠道局部神经传导或肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进。②疼痛原因为胃肠黏膜神经末梢受到酸性条件的刺激引发的炎性症状所引起。③此类糖尿病患者出现腹痛由于