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保脾手术在外伤性脾破裂患者中的应用初探 　　脾脏血运丰富，组织脆弱，又易遭受外伤，尤其在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位，约占20%-40%，现在交通事故逐年增加，脾破裂有增加趋势，尤其是青少年脾破裂较前逐年增加。随着对脾脏功能的认识，对脾脏损伤的外科治疗目前已达成共识：最大限度地保留脾组织或保留脾脏以期保留脾脏的功能，从而避免或减少因无脾而使机体容易招致一系列不良后果的发生。特别是脾切除术后可发生凶险性感染（OPSI）这一致命并发症，更促使外科医生应在尽可能情况下保留脾脏。 　　关键词 ： 脾破裂 保脾手术 射频 　　1.脾脏功能的认识 　　脾脏作为人体最大的淋巴器官，其结构和功能复杂，过去认识脾脏的功能主要集中在造血、滤血、储血和免疫方面，近年来随着免疫学、分子生物学等相关学科的发展，对脾脏结构和功能有了深入、全面、系统的再认识。 　　1.1 脾脏的组织学结构 脾脏的实质分为白髓、红髓和边缘区三部分。白髓由密集的淋巴细胞构成，是机体发生特异性免疫应答的主要场所。红髓主要由脾血窦和脾索组成，是吞噬细胞发生吞噬作用的主要场所。边缘区位于红髓和白髓的交界处，此区淋巴细胞B 细胞为主，有较多的巨噬细胞，是脾内捕获抗原、识别抗原和诱发免疫应答的重要部位。目前研究还确认，在边缘区内存在有与血脑屏障等生物屏障类似的血-脾屏障，我国学者蒋登金和朱安龙等[1，2]通过对大鼠脾脏的研究，确立了血-脾屏障的概念和结构：血脾屏障位于边缘区，环绕白髓存在，是一种由窦周血管内皮细胞及其基底膜、巨噬细胞、网状细胞和网状纤维（网状组织）及胶原纤维组成的生物屏障，它通过细胞间较致密结合的机械屏障作用和巨噬细胞的生物吞噬作用发挥抗原滤过作用，维持白髓的内环境稳态，同时传递抗原信息、调节免疫反应等。 　　1.2 脾脏免疫功能 脾切除术后暴发性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI）是脾切除术后一致命的并发症，虽然发生率不高，可一旦发生，病死率可达60%以上。脾切除后，脾脏所产生的免疫因子及免疫细胞消失，血浆中免疫球蛋白IgM 、IgG下降，巨噬细胞活性下降，补体旁路活性下降及自身抗体活性增强，使免疫系统失衡，导致机体易感性增加，甚发生OPSI。对于OPIS发生机制的深入研究为保脾手术提供了坚实的理论依据。脾脏还能产生促吞噬肽（tuftsin）、补体、Fn、TNF、备解素和调理素等多种体液因子。Tuftsin是Najjar于1970年发现的一种由脾脏产生的四肽物质[3]， Tuftsin 是一种免疫调节因子，具有促进中性粒细胞、Mφ、单核细胞的吞噬作用， Tuftsin 亦可通过增强Mφ、NK 细胞、粒细胞杀伤肿瘤细胞的细胞毒作用，或提高T 依赖性抗体的水平，增强机体抗肿瘤的体液免疫反应。 　　1.3 脾脏的抗肿瘤功能 机体发生肿瘤的主要原因为免疫系统监控失调，而脾脏作为人体免疫系统的重要组成部分，无疑与肿瘤的发生密切相关。临床观察发现，脾脏不仅自身很少发生原发恶性肿瘤且少有转移瘤出现[4]，这也表明脾脏具有抗肿瘤的作用。目前大家较公认的观点为脾脏在肿瘤免疫中具有双向性、时向性的特点。表现为在肿瘤早期脾脏具有抗肿瘤作用，而在晚期则表现为免疫抑制，促进肿瘤生长。其机制尚不明了，可能为肿瘤晚期产生某种物质反作用于脾脏使其免疫功能下降所致。 　　1.4 脾脏与肝脏的关系 已有确切的实验结果表明，脾脏对肝脏的多种生理功能起着调控作用。主要表现在脾脏对肝细胞合成HLD、APK及白蛋白具有促进作用，还可影响Kupffer细胞合成IL-1和IL-6及储脂细胞分泌纤维蛋白、层粘连蛋白和胶原蛋白。有研究表明，脾脏对肝脏Kupffer细胞具有活化作用。 　　2.脾脏损伤程度分级 　　制定合理的脾损伤临床分级标准对选择正确的外科治疗方案具有重要的指导意义。目前对脾脏损伤的临床分级，国内外尚无统一标准，各国都制定有自己的分类标准，影响较大的有1981年Shackford 5级、CallScheele 4级（1986）、Uranus 5级以及美国创伤外科学会（AAST）于1994年制定的脾损伤分级。 　　为了规范我国脾外伤的诊治，中华医学会外科学分会脾脏外科学组于2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会上制定了“脾脏损伤程度分级”标准，具体为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但未累及脾门，或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损[5]。该分级方法简单实用，符合我国国情，对于临床医生，特别是基层医生在脾脏损伤的规范化治疗、术式