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保险公司参与新型农村合作医疗建设的路径分析 　　摘要：我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的七成以上。随着人口老龄化程度日益增强，目前我国农民医疗保障问题变得非常突出，国家不得不再一次尝试在农村建立新型农村合作医疗制度。该文在分析目前新型农村合作医疗制度所面临的三大挑战的基础上，提出了借助保险公司的技术人员优势结合政府的政策和经济支持，参与新型农村合作医疗建设。 　　关键词：互助保险；可持续发展；政府作用；医疗保障体系 　　 　　1.目前中国保险公司参与农村新型合作医疗建设现状 　　 　　1.1提供审核报销服务的做法。保险公司在县（市、区）建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。 　　1.2参与基金管理的做法。这属于基金管理型的合作方式。保险公司参与合作医疗的基金管理主要有两种方式：一种是合作医疗基金储存于县（市、区）财政专户中，县级合管办和财政部门定期拨付给保险公司。保险公司建立新农合资金的专项账户，并定期向合管办提交结算报表。江苏江阴、浙江、宁海等地采用的是这种做法。另一种是县级财政部门将筹集基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务核算。比如在河南新乡，中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户，用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户，实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离；新乡分公司再将资金上划到总公司，总公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。 　　1.3参与制订新农合方案的做法。一些保险公司配合政府和有关部门，参与了新农合方案拟订的全过程，利用保险精算技术和管理经验，对当地疾病发生、患者住院情况、医药费用情况、基金征缴标准、住院医疗费用补助的起付线、封顶线和补偿比例等因素进行测算，并紧密跟踪方案实施过程，根据实际情况适时提出调整方案的建议。比如在江苏江阴，保险公司最初参与新农合时，采集了两个乡镇在过去３年内的住院、治疗数据，并结合全市医疗支出的整体情况，预测了医疗费用和住院率的增长趋势，运用精算技术进行测算，向政府提出了补偿方案建议。 　　1.4配合管控医疗行为的做法。一些保险公司积极配合政府制定定点医疗机构管理办法，提供合理管控医疗行为的建议；一些保险公司在补偿审核过程中，从第三方管理者角度来分析定点医疗机构在住院标准、用药范围、诊疗项目等方面执行情况，及时发现问题，提交合管办研究处理；一些保险公司建立了医保专管员巡访制度，防止出现“挂床住院”等现象。在江苏江阴，保险公司协助相关部门，按照政府有关部门的规定和要求，对定点医院使用超出目录的药品和诊疗项目进行审核，把其中不合理的情况报告合管办。 　　 　　2.目前存在的问题及原因分析 　　 　　2.1认识不统一。由于宣传不到位，没有认识到保险业参与的意义和效果，农民接受起来会有一个过程。部分农民对新农合心存疑虑，担心政策多变、报效不公正、医疗费用被截留和挪用贪污等。政府、卫生部门对保险业参与新型农村合作医疗存在异议，片面地认为保险公司以赚取商业利益为主，不希望保险公司参与到新型合作医疗中来。 　　2.2相关法律制度不健全。保险业参与新型农村合作医疗是一种新探索，保险公司能否参与新型农村合作医疗保险基本受制于当地政府的决策。又由于保险业参与新型农村合作医疗缺少制度支持和配套法规，政府、政府主管部门、保险公司三方在合作过程中的责、权、利如何定位不清楚，影响了保险公司参与的积极性。 　　2.3保险公司服务有时不到位。有的市（区）保险公司由于人力有限，提供的医保服务有时还不够及时到位。同时在工作流程和服务规范上，全省还缺乏统一的标准。江阴模式”所取得的成效表明，保险业参与新型农村合作医疗确实是一种较佳的运作模式，建议进一步加大在全国范围内推广“江阴模式”的力度。 　　2.4逆向选择和道德风险的存在。任何保险事业的发展，逆向选择和道德风险都是存在的，只是大小的问题。要防止逆向选择风险，最好的办法就是扩大医疗保险覆盖面，并鼓励以企业、家庭等为单位大面积地参加农村合作医疗保险。道德风险在农村合作医疗保险上可能是一个比逆向选择更严重的问题。主要表现在：一是本身不需要住院的投保人也去住院治疗；二是没有支出或支出很少的投保人伪造单据以获取较多的补偿。 　　2.5政府对新合医疗的投入资金不足。一般的，保险公司是商业性的运营单位，它的宗旨是利益最大化，如果政府支付给保险公司的管理费无法维持保险公司的正常