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信息管理系统在医保整合中的应用 　　【摘 要】建立统一、安全的医保信息管理系统，有利于实现医保的现代化管理，加快统一、规范、完善的社会保障体系的实现。 　　【关键词】计算机；信息管理系统；医保 　　为切实减轻大病患者的经济负担，有效缓解参合居民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生，为解决 “看病难、看病贵”的问题，新农合及城镇居民医保作为医疗保障制度的具体执行者，其机构的服务能力、管理体制直接关系到新农合及城镇医保制度能否健康、持续发展，关系到全国9亿农村居民和3亿城镇居民的切身利益，关系到每年上万亿新农合基金和城镇居民医保基金的安全，关系到社会稳定、社会和谐和党的执政形象。通过近几年的发展来看，在服务能力、管理体制上暴露出了一些问题，主要表现在： 　　一是，一个病房三种医保，三个报销比例，现行医保制度是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三种制度并存的，其中城镇居民医保和新农合所覆盖的人群占全体居民的85%以上，是目前医保全覆盖体系中最重要的部分，然而却因保障能力较低而成为体系中最薄弱的环节。 　　二是，两者都有管理机构，都是以县为基本单元独立运行的，管理成本很大，而且县区间信息共享渠道不畅。报销比例不一致，报销目录也不一样，导致就医难的问题时有发生。由于城镇医保与新农合作不接轨，带来很多就医上的麻烦。新农合覆盖的是农村居民，医保覆盖的是城市居民。长期以来，两项医保各自运行，标准不一，客观上造成了不公平。 　　目前，中央已明确指出实行三险合一。现行的三种医疗保险制度中，居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。它们都是群众医疗保险制度，原理及运作流程基本一致，且它们所承保的医疗风险基本一样。两者的自愿参保（参合）、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，两者并轨管理几乎不存在政策障碍。建议：采用‘分步走’的战略，整合医保管理体制。可以以县一级为运行单元，逐步统一经办机构，将城镇居民医保和新农合的管理部门统一合并，实现基金之间的流动与互助，提高基金使用的效率和抵御风险的能力。“条件成熟后再逐步过渡到市省级统筹，促进各类进城务工人员的医保关系的转移和异地就医结算问题的解决。”可用报销比例来控制病人流向。也有人担心，一旦城镇医保与新农合并轨后，城市医疗资源会更紧张，加剧大医院看病难、排长队的矛盾。对此，建议先取消转诊审批，允许参保居民自由选择就诊，但在报销比例上加以约束，比如基层医院可以加大报销比例，而在大医院报销比例相对减小，从而引导患者去基层医院就医。 　　两项制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，新农合与城居医保制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向。目前，由于新农合与城居医保分属卫生部门和人力资源社会保障部门，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。如能够整合起来，则将大大降低制度运行的成本。同时也可大大降低制度运行成本和基金运行风险。随着工业化和城市化的进程，农村家庭成员的身份趋于复杂化，导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。若将城镇居民医保和新农合整合，可避免重复参保，有利于医疗保障目标的实现。 　　“两险”合并后统一更名为城乡居民合作医疗，管理机构更名为城乡居民合作医疗管理中心。“两险”合并后，采取城乡居民统一办理参合手续，统一交费标准、交费时间、补偿待遇，统一办理合作医疗证和资金补偿“一卡通”。效果体现在以下几个方面：一是体现了城乡之间的制度公平性，城镇居民也享受到合作医疗的门诊统筹，扩大了受益面，城乡居民满意度提高；二是城乡居民合作医疗经办机构执行制度整合后的管理任务，节约了行政成本；三是有效避免了部分人群如农民工和农村中小学生重复参保参合、重复报销等。 　　目前大部分医院在全面实行新农合和城市居民医保后，手工处理方式已无法满足工作的需要，开始实行即时结报，参保居民住院费用补偿先由医院垫付，再定期与医保（新农合、城市居民医保）经办机构办理审核、结算。同时随着基层综合医改的推进，部分地区构建了集医疗服务、公共卫生服务、新农合为一体的信息化平台，实现了健康档案管理动态化、医保补偿报销实时化，医疗民政救助一站式服务，以及医疗服务监管精细化等，为了进一步推进医保的信息化建设进程，吸收先进的信息技术和管理经验，提高医保管理系统信息化应用的管理水平，因此借助以计算机为操作工具和以通信网络为传输手段的信息系统来对新农合和城市居民医保的基础数据和操作流程进行规范管理，已是势在必行。 　　运用计算机网络手段，建立统一、安全、可靠、稳定的城乡居民合作医疗信息管理系统，有利于实现医保的现代化