保留盆腔神经根治性子宫切除术研究进展.docVIP

保留盆腔神经的根治性子宫切除术研究进展 　　摘要：广泛性子宫切除术要对患者的宫旁组织及阴道行大范围切除，从而导致盆腔自主神经结构的损伤，引起相应器官的功能障碍，以膀胱功能障碍最为常见，近来，对盆腔自主神经结构的研究，对其有重新认识，并在此基础上开展了保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（nerve-sparing radical hysterectomy NSRH），通过对盆腔自主神经的精细分离，系统保留其具体结构，但其手术复杂，缺乏具体成形术式，相关研究发现，NSRH确实可改善术后膀胱功能，但术后评估仅限于对残余尿的测定。 　　关键词：广泛性子宫切除术；宫颈癌；盆腔自主神经；膀胱功能预后 　　广泛性子宫切除术是早期子宫颈癌的主要治疗方法，术后5年生存率达90%以上。因手术范围较大，根治术后盆腔自主神经受损，引起术后膀胱功能障碍、直肠功能紊乱及性生活失调的问题日益突出。 　　1 NSRH的发展 　　日本首先提出术中识别和保护盆腔自主神经（Pelvic autonomic nerver PAN）的理念。60年代广泛性子宫切除（radical hysterectomy RH）时要保留支配膀胱的副交感神经由小林隆提出，在Okabayashi改良术式中首次使用，并提出保护PAN的步骤。1994年吴义勋等首次在中国报道了保留盆丛神经的方法。 　　2 NSRH手术关键步骤 　　2005年日本Sakuragi等总结了损伤植物神经的机制。根据此机制提出4个关键部位保留PAN及其分支的方法：①在处理子宫骶骨韧带时将外侧的腹下神经向外加以分离。②打开输尿管隧道时，沿其前上方分离，以保留其外侧的盆丛神经纤维。③切除子宫主韧带时尽量将主韧带内侧及下方盆腔内脏神经及盆丛神经纤维推向盆壁，特别注意保留主韧带下方的神经纤维。④切除膀胱宫颈韧带深层时，勿过于靠近盆壁，以单侧切除距阴道侧缘1.5cm为宜，以保留进入输尿管内口、膀胱颈部的神经纤维[1]。 　　3 NSRH相关解剖结构新理念 　　NSRH改良得益于新的解剖学理念的提出.Hockel等[2]提出了子宫全系膜切除的概念。其认为近端阴道、子宫体、双侧子宫系膜、宫骶韧带属于苗勒结构，可在术中整体切除；而盆腔自主神经不属于此结构，可将其分离并整体保留。Yabuki等[3]主张将宫旁组织分为两大系统，即肌筋膜系统（包括宫骶韧带、浅层膀胱宫颈韧带等，对子宫起支持固定作用）和系膜样结构系统（包括盆腔的血管、神经，对子宫起血液供应及神经支配作用）。在RH中，对于肌筋膜系统可按常规方法切除，对于系膜样结构系统，则应进行细致的解剖，将子宫血管单独处理。这样可将盆腔自主神经结构进行完整保留；并阐述了支配膀胱的自主神经结构走行于输尿管系膜及其矢状位延伸的薄片状结构中，该平面可通过一系列盆腔固有的解剖结构进行识别，有学者称之为神经平面[4]。Yabuke等[3]通过手术与解剖相结合的研究，其认为，输尿管系膜及其延伸部分（神经平面）与主韧带交叉，将传统概念中的直肠旁间隙和膀胱旁间隙再分为外侧间隙（Latzko直肠旁间隙、膀胱旁间隙）及内侧间隙（冈林间隙、第四间隙）。如将内侧间隙及外侧间隙分别贯通，即可将中间的神经平面整体保留。李斌等[5]在此基础上，提出NSRH的改良术式-保留神经平面的广泛性子宫切除术。 　　5 NSRH术后的膀胱功能恢复情况 　　检验NSRH效果的客观标准是对盆腔器官功能的评估。简单的评估方法现多采用测残余尿量。膀胱功能恢复标准一般设定为结合患者自觉排尿症状，残余尿量小于100ml[4，6]。研究报道，NSRH术后平均10d左右膀胱功能恢复，无尿潴留的情况[4]。在Raspagliesi等[7]研究中，接受NSRH的患者术后3月内膀胱功能恢复状况与接受PiverII型手术的患者相当，明显优于接受常规PiverIII型者。Ditto[10]以问卷调查形式随访，发现接受NSRH者术后长期排尿情况与接受PiverII型者相当。以上研究提示，采用NSRH手术能改善患者术后膀胱功能的恢复。部分患者术前存在不同程度的膀胱功能障碍。Todo等[8]认为手术前后采用尿动力学检查，进行比较性评估更为准确。黄诗敏等[9]对24例II期子宫内膜癌及43例Ia-IIa期宫颈癌行LNSRH，术前及术后1、6、9、12个月行尿动力学检查，结果无显著性差异。以上研究结果均表明NSRH手术具有改善患者长期膀胱功能的作用。 　　6 NSRH手术安全性及存在的问题 　　NSRH目前争论的关键问题是否会影响手术的根治性。Hockel等[2]认为，宫颈癌早期应局限于苗勒结构内，而神经组织不属于苗勒结构，因而受侵几率小。Ercoli等[11]研究表明，以子宫深静脉以下宫旁组织为引流途径仅占7%。NSRH手术将子宫各支持韧带