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区域差异视野下艾滋病社区防治经验 　　摘要:2003年之后,全国各艾滋病重度流行区域兴起了社区干预的高潮,各地干预的具体做法和社会后果之间存在明显差异。本文以此为出发点,以云南省L县为个案,探讨地方性防治经验的体制成因与实践过程。本文试图说明,L县经验的成功之处在于防治重心的体制沉降恰好契台了本土的族群关系及信任文化,在此基础上,良善的医患关系实践最终将村医制度打造成了连接官方防治体制与本土道德世界的制度及文化桥梁。 　　关键词:艾滋病社区干预　L县经验　医患关系　村医制度 　　2003年的“四免一关怀”政策出台后,在疾病政治化的氛围里,全国艾滋病高发地区相继进入社区防治的高潮阶段。跨区域的调查研究显示,在过去四年左右的防治周期中,各地社区防治的医学效果显著,防治实践具有以行政力量为主导、资源供给与消耗庞大以及深入社区等普遍特征,即所谓“国家主体模式”下的社区防治(夏国美,2005);同时,由于各地疾病传播的历史因素和现实情境各不相同,社区干预的具体操作和后果又存在较大差异(中国社科院社会政策研究中心,2008)。 　　经验证明,“国家主体模式”下的社区防治一般能在短时间内明显改善艾滋病阳性人群的健康和生存状态,然而同时也可能带来将阳性人群特殊化、地下化的负面社会、经济后果。以河南某些地区为例,由于世所震撼的感染原因(邵京,2005;苏春艳,2009),河南各级地方政府在社区防治运动中一直扮演着强势主导者的角色。地方政府不仅建立、健全了一整套感染者救助福利体制,在一些受害严重的艾滋病村落中,更是建立了一套自上而下的独立于现有三级卫生网络的、专门化的防治体制,对阳性人群实行专防专治,其结果是打造出一个渴望被政府“包养”的阳性人群(潘屹、王晶,2008)。 　　在本文的田野地点,社区干预又是另一番景象。在保证医学效果的同时,感染者的蛮横讹诈虽不时为人耳闻或亲见,然而这种做法却为主流的防治氛围所摒弃。人们更常看到的是干预主体对于阳性人群的权力拓展,是前者对于后者“病人”身份的打造。在干预主体权力拓展的同时,持久、和谐的医患关系弥漫在社区中,阳性人群对于干预主体的信赖与服从随着防治运动的深入而被逐步强化。 　　作为一个个案研究,本文的目的不是探讨各地社区防治运动的差异,而是在差异视野下检视一个具体个案成功的体制原因和实践过程。换句话说,本文的问题是:在“国家主体模式”的总体防治框架下,地方性防治体制及其操作如何可能规避阳性人群对政府(乃至区域社会)的过度依赖? 　　 　　一、三级防治体制的内涵及特点 　　 　　2006年10月―2009年1月间,笔者在云南省L县前后进行了五个月的田野调查。L县是全国艾滋病高发县之一,在那段日子里,我整日呆在当地村医身边,亲历了当地艾滋病社区干预的细致过程。 　　L县是中国西南边陲一个普通的多民族县,西与缅甸接壤,国境线长达50.9公里。县域内有20多个族群,包括全国近1/3的景颇族和1/4的阿昌族人口。截至2007年底,全县共有17.66万人,其中汉族7.91万人,占44.79%;景颇族4.61万人,占26.31%;傣族2.95万人,占16.82%。 　　从20世纪80年代末期开始,L县迅速陷入了艾滋病的泥潭。由于靠近金三角毒源地,贩毒、吸毒活动猖獗,加之80年代静脉注射吸毒的兴起,L县迅速成为全国艾滋病重度流行的县份。1989年,L县在静脉吸毒人群中首次发现17例HIV感染者。此后,HIV病毒在静脉吸毒人群中快速传播,并经性、母婴等途径在各类人群中扩散。截至2007年底,L县累积检测各类人群血清67 614人份,报告HIV感染者2718例(其中本县感染者报告2550例,外县感染者51例,缅甸感染者117例),累积报告艾滋病病例508例。到2008年9月底,上述数字进一步扩大,HIV检测阳性人数累积达3187人。2作为一个多民族的边疆山区县份,L县的艾滋病流行特征明显: 　　第一,三种传播途径并存,以静脉吸毒为主。尤其是在初始阶段,静脉吸毒占总感染数的66.08%。2004年之后,数据证明性途径传播比例正在迅速上升。 　　第二,感染者以男性为主,占总感染数的80.23%。这主要是因为吸毒人群以男性为主。 　　第三,本地农民感染者占总数的86.35%。他们中的绝大部分世代居住在村寨中,交通、信息闭塞,文化程度较低,很少向外流动。 　　第四,少数民族感染者占总数的71.45%,其中景颇族占48.01%,傣族占15.28%。相较于汉族庞大的人口基数,少数民族(尤其是景颇族)的高感染比率已经引起各方关注。 　　第五,存在少量的境外感染人口,缅甸籍的感染者占总数的5.02%。国境卫生因素的存在让本地的艾滋病流行状况更显复杂。 　　2004年,在现实疫情和行政指令的双重压力下