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医学生儿科首次病程记录规范化书写技巧 　　[摘 要]首次病程记录是最能反映临床医师思维能力的重要医疗文件。规范化的首次病程记录书写是医学生必须掌握的基本临床技能，也一直是儿科临床实践教学中的重点和难点。熟悉结构特点、遵守书写规范、避免常见问题并掌握书写技巧是提高医学生儿科首次病程记录书写能力的重要保障。 　　[关键词]首次病程记录；医疗文书；儿科；医学生；实践教学 　　[中图分类号] G64 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2018）01-0008-03 　　儿科首次病程记录是指患儿入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。儿科首次病程记录的规范化书写是我国儿科疾病诊治中必须严格遵守的重要医疗核心制度；是儿科实践教学环节中基础理论与基本技能训练的重要内容；是要求所有临床医学生必须掌握的最基本的技能。但是，随着电子化病历在我国各医疗机构的广泛推广，临床医学生书写儿科首次病程记录的能力和水平并未显著提高，甚至出现了一定程度的下降，影响到其临床思维能力的提高[1][2][3]。我们教研室在实践教学环节中有针对性地开展了以临床思维能力提高为核心的 “双基”、“多能”训练[4][5]，分析和解决实习阶段医学生在医疗文件书写中存在的问题，对儿科首次病程记录规范性书写的注意事项和技巧进行总结。 　　一、儿科首次病程的内容与基本要求 　　从首次病程的结构和内容来看，首次病程有约定俗成的书写格式和基本要求。按照书写顺序，儿科首次病程记录的内容包括：患儿姓名、性别、年龄、代主诉、病史梗概（包括现病史、既往史、个人史及家族史）、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情沟通交流等部分。在这些内容中，诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划是首次病程的核心内容，也是接诊医师在分析患儿病情、诊断疾病及安排临床诊疗措施过程中临床思维能力的最直接体现。儿科首次病程记录书写的基本要求包括及时、规范和重点突出。及时是指完成时间必须限定在患儿入院后的8小时内，对危重急症患儿通常需要随即完成首次病程记录书；规范主要指书写与行文格式要符合常规和约定俗成的习惯，比如各部分的书写次序不能颠倒；重点突出，主要强调对首次病程中诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等反映临床思维能力部分的表述、分析与判断，而不要把过多的笔墨和精力花费在其他部分。 　　二、儿科首次病程书写中的常见问题 　　（一）重点部分不突出 　　儿科首次病程记录的重点部分主要包括诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，是对患儿疾病初步诊断和最初处理的集中体现，是临床诊治工作以医疗文书形式反映的最核心部分，是首次病程中最应该认真对待、仔细分析并详细阐述的部分。而一些医学生由于思想上不重视或临床知识不足，在写这些内容时觉得难度较大，不知如何阐述；还有一些医学生在首次病程书写时舍本逐末、详略失当，将大量的笔墨用在对现病史平铺直叙的描述上，使首次病程记录呈现出“陈述病史多分析病情少、表述问题多探究原因少、叙述措施多明白目的少”的现象，这样的首次病程记录的重点不突出，显得呆板枯燥、索然无味。 　　（二）诊断依据不充分 　　正确的诊断是有针对性治疗的重要前提，也是医患双方关注的主要焦点。疾病的诊断依据都有主要规律可循，一般要依据易患因素（如年龄、性别、周围环境、季节气温、生长地域等）、诱发原因（如感染、受凉、劳累、积食、精神紧张、亲情分离、管教不当、遭受欺凌等）、主要症状、病理性体征、异常辅助检查结果、既往治疗方案的疗效等方面。有些医学生问诊、查体不仔细，对外院的检查结果和诊疗经过等具体情况探究不够，在写诊断依据时蜻蜓点水、寥寥数笔；有的医学生写的首次病程逻辑性较差，症状没写完，又谈辅助检查，辅助检查没厘清，再返回来写症状，东一句西一条没有头绪，显得颠倒混杂、凌乱无序。 　　（三）鉴别诊断不贴切 　　鉴别诊断是防止误诊的重要保障。寻找表现近似病证之间的不同特点是快速、清晰鉴别疾病的关键性方法。医学生在写鉴别诊断时容易陷入如下误区：鉴别病种不恰当，各疾病特点之间的差异明显，稍有医学常识的人都能予以区分，根本不需要进行鉴别或者鉴别在临床上没有意义；鉴别点寻找不准确，大段文字描述疾病的相似点，而对关键性的区别点挖掘不够，表述含混不清；鉴别点不明确，像教科书一样平铺直叙地写鉴别疾病的特点，相同的、不同的特点全都写出来，不加甄别，更不和患儿具体情况结合。 　　（四）诊疗计划不具体 　　诊疗计划是在诊断基础上行将实施的治疗或检查方案。诊疗计划中要详细阐述治疗措施的针对性以及检查方案的必要性。而许多医学生常常只叙述要用某某药物，要做某某检查，而对给予这些诊治方案的原因、依据、指征、合理性等阐述不清。比如应用抗细菌药物，对应用指征（感染的性质