循证医学在新生儿科实习教学中应用.docVIP

循证医学在新生儿科实习教学中应用 　　摘要：为了在新生儿科实习生教学中引入循证医学方法，首先在带教医师和学生中树立循证的方法理念，认识到循证医学对于新生儿学发展的重要性。采用循证医学实践方法处理临床病例，从而强化带教医师和实习医生对疾病诊疗的主动求证过程，以掌握循证临床思维，达到教学相长的目的。 　　关键词：循证医学；新生儿科；实习带教 　　 　　新生儿学是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的一门学科，具有鲜明的特点。新生儿学原属儿科学范畴，近十年来发展十分迅速，现已形成独立的学科，由于其与产科密切相关，因此又是围生医学的一部分。 　　循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程。上世纪80年代以来，临床医疗模式从长时期以经验为基础的医疗模式，向以科学证据为基础，以人群研究为当前最佳证据，以病人为中心的循证医学模式转变。 　　在此过程中，新生儿学引入了循证医学理念，两者相互推动发展。因此，如何在新生儿学临床教学中让医学生深刻了解该学科特点，了解循证医学与该学科的依存关系，并应用循证思维解决新生儿问题是一重要的议题。本文对此作一分析如下。 　　一、新生儿科的传统临床教学现状 　　在临床教学中，新生儿科带教医师仍然采用传统新生儿学思维进行教学。传统的新生儿学中过分重视和强调个人的经验，医生结合自己的个人经验和患者的期望而对具体的患儿进行诊断和治疗。因此很多医生缺乏对客观的证据探寻，使用的证据是没有经过严格评价，因此带有很大程度的主观片面性。新生儿医师普遍认为仅仅通过浏览文献就能更新知识，对疾病的发病机制及病理生理的研究和了解就足以指导临床实践；坚信仅凭个人经验和专业技能便足以解决所有临床问题。常见的做法是迷信专著及权威专家，更有甚者把药品厂商的推介或广告作为证据[3]。不难推断，带此思想的临床医师进行临床带教时，很难引导学生采用循证思维进行循证临床实践，往往更倾向于采用经验性思想来教学。 　　由于我国医疗资源的相对不足和分布不平衡，长期以来，教学医院临床医师需要投入大量的精力以满足病人的需要。另外还要进行科学研究。故用于教学的时间和精力常常不足，只能根据临床经验进行教学，习惯于讲授式教学，长于向学生分析疾病病因、病理生理变化、诊疗原则而忽略了启发式教学方法。长此可引发带习老师疲于应对，带教积极性降低，在实习教学中不能较好地引导学生发现问题、思考问题。 　　最后，一些客观因素也影响了新生儿科的教学。由于综合性医院的新生儿科是小科室，其社会效益大于经济效益，而独生子女政策造就了倒金字塔的社会结构，父辈和祖辈希望寄托于子辈，解释工作稍作不到位，就会产生医疗纠纷。故从事此科工作风险大，因此实习生常不重视在该科的实习。 　　二、循证医学的产生背景、意义 　　循证医学的发起人之一――David Sackett教授于1996年指出，“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的临床研究证据，对病人的医疗做出临床决策”。具体地说，循证医学是基于现有最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。循证医学通过临床医生查证，用证的过程来实现“循证临床实践”。 　　循证医学的核心是当前最佳的临床研究证据。首先，当针对某一问题没有高质量的证据时，应该参考低一个层次的证据：研究证据往往是有限的，而实践经验是大量的、广泛的，有时可能是唯一的证据，尽管证据级别低，但也可能就是当前最佳的证据，仍然可以使用。其次，随着时代的进步和研究的深入，证据在不断更新，这就要求临床医生需要不断更新知识，进行终身的自我教育。 　　三、采用循证医学进行新生儿科教学 　　（一）引导学生认识循证医学对新生儿科发展的影响 　　传统的新生儿学与其他临床学科一样，是医生的知识经验在临床的再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴。它以个人经验为主，根据自己及前辈医师的经验、教材、期刊中零散的非系统的报道等作为处理病人的依据。由于诊治条件、经治医生水平的差异，医生通过自己诊治的经历来积累的经验有所不同，有时甚至有很大差别。这种医学实践行为是一种自发的、不明确的、不系统的，其结果可能导致一些真正有效的诊疗方法因不被广大医生所了解而被长期搁置不能应用于临床，而一些实际上无效甚至有害的诊疗方法却可能被长期广泛使用而得不到纠正。在临床医学中，由于未能根据循证医学原理作出及时的、不断更新的系统评价而导致残疾甚至以生命为代价的这类例子不胜枚举。 　　如泼尼松治疗有早产指针的孕妇可减少早产儿出生后肺透明膜病的发生，降低30%～50%早产儿病死率，临床上已经被常规使用。但在1989年以前，由于未对该方法进行系统评价，大多数医生并不知道其有效性，结果使很多早产儿没有得到及时的治疗而死亡。 　　又如20世纪40～50年代，新生儿