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影像引导近距离放射治疗宫颈癌临床研究 　　[摘要] 目的 探讨短程放疗治疗宫颈癌患者摆位改变对膀胱和直肠HR-CTV D90的影响。方法 接受外照射和高剂量率ICBT治疗的58例宫颈癌患者纳入研究，采用其中一种ICBT，行盆腔CT扫描并采集HR-CTV数据。这些病例分为标准剂量组和适应剂量组（覆盖HR-CTV照射6Gy等剂量线）。每个过程评估HR-CTV D90和摆位改变。结果 标准剂量组前三次ICBT的HR-CTV D90随摆位改变呈递增趋势，而适应剂量组相对恒定。结论 肿瘤体积摆位改变和影像引导的适应性短程放疗可在膀胱和直肠能接受的范围内改善HR-CTV剂量选择。 　　[关键词] 宫颈癌；放射治疗；高剂量短程放疗；计量体积直方图分析；外照射放疗 　　[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）23-75-02 　　宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，放射治疗适用于临床各期宫颈癌的患者，放射治疗为外照射与腔内短程放射治疗相结合；女性膀胱和直肠紧邻子宫的前后侧，而它们的耐受剂量较低，宫颈癌放射治疗的主要并发症是放射性膀胱炎和放射性直肠炎[1]。因此，选择适当的放射治疗剂量十分重要。 　　短程放射治疗（intracavitary brachytherapy，ICBT）治疗宫颈癌有重要作用，临床一般根据国际辐射单位和测量委员会报告使用针对A点的规定剂量[1]，然而，基于两个正交的X线片不能使宫颈肿瘤可视化，规定剂量可否完全覆盖全盆腔仍不确定。近来，HR-CTV（high-risk clinical target volume）也被作为治疗宫颈癌的参考指标之一[2-3]，HR-CTV定义为ICBT时整个宫颈和假定的宫颈外肿瘤扩散。HR-CTV D90是反映局部肿瘤控制率的有效指标，近来推荐HR-CTV D90作为宫颈癌控制的指标之一[4]。 　　1 对象与方法 　　1.1 一般资料 　　2010年5月～2012年9月在广东省茂名农垦医院肿瘤科住院的58例未治疗的宫颈癌患者进行联合使用卵圆体、环状体阴道插植物保持器进行高剂量率腔内短程放疗（HDR-ICBT）研究，排除其中单独采用阴道圆筒和间质放疗的宫颈癌患者，其中男30例，女28例，年龄34～73岁，所有病例经病理学确诊为宫颈癌，包括鳞癌45例，腺癌10例，鳞腺癌3例。根据国际宫颈癌TNM分期标准[2]：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期15例。所有研究对象治疗前行盆腔MRI，基于磁共振T2加权像评估肿瘤体积。将患者分为标准剂量组30例和适应剂量组28例，两组病理类型、一般状况、年龄、临床分期等无显著差异。 　　1.2 治疗方法 　　所有患者联合外照射放疗（external beam radiotherapy，EBRT）和HDR-ICBT，直径4cm的FIGO Ⅰ～Ⅱ分期、FIGO Ⅲ～ⅣA分期或盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者同时给予化疗，75岁以上或有严重并发疾病患者不予化疗。58例纳入研究的患者，24例患者每周给予40mg/m2顺铂一次，共4次（2～5次），4例患者每周给予30mg/m2顺铂一次和50mg/m2紫杉醇（6次）；10-MV X线前后对穿野门或盒式盆腔外照射放射治疗，通常照射边界上方为L4～5椎间隙，下方为闭孔和内骨缘侧1.5～2.0cm。盆腔侧壁照射总剂量为50Gy，每天2.0Gy，每周5d。盆腔给予20～30Gy后在等中心区3cm宽处插入射线遮挡装置。 　　两位放射肿瘤医生复习所有轮廓线，HR-CTV和邻近危及器官OARs（organ at risks）的累积剂量体积直方图DVHs[3]。依据DVH分析HDR-ICBT治疗的所有宫颈癌患者的HR-CTV体积， HR-CTV D90等参数。分析肿瘤体积，依据治疗前MRI评估的肿瘤直径分为三个亚组（中等体积4～6cm；大体积≥6cm；小体积≤4cm）对这些参数的影响。标准剂量组，全盆腔EBRT和针对A点的ICBT的规定剂量是52～62Gy EQD2。 　　1.3 统计学处理 　　计量资料以（）表示，采用u检验；P0.05为差异有统计学意义，采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。 　　2 结果 　　2.1 四次HDR-ICBT治疗过程A点剂量和HR-CTV D90的变化 　　在标准剂量组，A点的剂量维持6Gy，ICBT过程中HR-CTV D90的剂量递增，尤其是第一次到第三次：第一次平均6.2Gy（SD=1.4），第二次6.7Gy（SD=1.1），第三次7.1Gy（SD=1.1），第四次7.2Gy（SD=1.1）。EBRT和ICBT总的HR-CTV D90是65.0Gy EQD2（SD=7.4）。在适应剂量组，A点剂量随时间而降低，第一次ICBT