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急性呼吸困难患者人工辅助呼吸策略与管理 　　【关键词】呼吸道梗阻；呼吸困难；人工辅助呼吸；急救 　　急性呼吸道梗阻、呼吸困难是需要立即救治的急、危重症，临床工作中经常需要处置，不当措施容易导致患者急性呼吸衰竭，呼吸、心跳骤停，以及严重缺氧所导致的多脏器损害。临床救治中需要在最短的时间内进行决策，制定合理、可行、有效的方案，来解除气道梗阻、呼吸困难的危险因素，必要时建立人工气道，人工机械辅助呼吸，进行有效的通气，缓解缺氧所可能导致的脏器损害，挽救患者生命。同时对所采取的措施要进行有效、科学的管理，包括护理常规、治疗价值评估和适时的改变，这些策略与管理对临床救治非常重要，让我们以一个病例为例进行阐述。 　　病例简介 　　患者，男，46岁，因“高处坠落致头颈部疼痛伴四肢活动障碍10小时，呼吸困难1小时”于2013年4月15日来诊。 　　现病史：患者10小时前工作时不慎从约3米高处坠落，致头颈部受伤疼痛，四肢活动不能，头皮损伤出血，无昏迷，被急送至当地医院，予头皮伤口清创缝合。CT检查提示“颈5右侧椎弓根及椎板骨折”，予以颈托固定。1小时前患者感胸闷、气急、呼吸困难，为求进一步治疗转来我院急诊。 　　既往史：既往体健，无慢性疾病史。 　　接诊查体：T 36.4℃，P 105次/min，R 32次/min，BP 94/48 mm Hg， 　　神志清，头皮伤处敷料包扎，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇轻度紫绀，颈托固定，颈项部肿胀、压痛；胸廓对称、无畸形，双侧呼吸度一致，双肺呼吸音清，未及明显干湿性?音；心率105次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音；腹平软，移动性浊音（-），骨盆挤压分离试验（-）；双乳头平面以下感觉消失；四肢未见明显畸形，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力0级，双侧巴氏征未引出。 　　结合病史、体格检查及外院影像学检查，考虑颈椎骨折伴脊髓损伤，呼吸肌麻痹无力致呼吸困难，高流量面罩吸氧下仍感胸闷、气短，予以呼吸机无创正压辅助通气后症状缓解。进一步完善检查评估伤情，血气分析提示：I型呼吸衰竭。CT检查：（1）蛛网膜下腔出血，头顶部头皮血肿；（2）两肺间质增生，未见明显气胸、胸腔积液征象；（3）颈5右侧椎弓根及椎板骨折，颈5/6椎间盘突出。颈椎MRI检查：颈4/5/6平面椎管狭窄，相应平面脊髓肿胀。 　　初步诊断：颈椎骨折伴脊髓损伤 　　呼吸衰竭 　　蛛网膜下腔出血 　　头皮裂伤清创缝合术后 　　专家解析 　　膈肌和肋间肌是人体主要的呼吸肌，后者又包括肋间外肌和肋间内肌，平静呼吸时只有肋间外肌和膈肌参与，深呼吸时需肋间内肌辅助，其中膈肌是最主要的呼吸肌，由膈神经支配。膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成，受损伤时膈肌运动功能障碍，表现为腹式呼吸减弱或消失，高位颈髓损伤患者肋间呼吸肌已麻痹，颈4以上损伤将致膈肌完全麻痹，加重呼吸衰竭，需呼吸机辅助通气治疗。 　　本例患者高处坠落致颈5椎体骨折伴高位脊髓损伤，膈神经部分受累，致呼吸肌无力，表现为呼吸衰竭，患者烦躁不配合治疗，若此时急诊行气管插管术，操作过程中有可能进一步加重颈脊髓损伤，患者神志清楚，颅脑损伤相对较轻，我们选择先使用呼吸机无创正压通气，患者呼吸困难症状逐渐减轻，呼吸衰竭纠正。 　　2013年4月17日患者出现发热，呼吸困难，口唇发绀，潮气量200～250 ml，胸部听诊呼吸音粗，双肺可及大量湿?音，患者咳嗽不能有效排痰，吸痰效果欠佳，调高压力支持力度及吸入氧气浓度后症状未见明显缓解，指脉氧饱和度维持在87%～90%，考虑有肺部感染，小气道痉挛、痰液阻塞气道致呼吸困难。告知患者家属病情及气管插管的必要性，予气管插管接呼吸机辅助通气，颈部支具固定下轴位翻身、拍背促排痰，加强雾化吸痰、湿化气道，患者胸闷、气短症状缓解。痰液培养提示鲍曼不动杆菌生长，美罗培南连续静脉滴注抗感染治疗，患者体温及炎症指标逐渐回降。 　　专家解析 　　患者颈脊髓损伤肿胀、出血24小时后，累及颈4以上致膈肌完全麻痹，更加无力咳嗽、咳痰，肺活量减少，潮气量下降，肺部更易积痰，不易排出，而交感神经麻痹、副交感神经亢进，使肺小气管出现痉挛，排痰更困难，易早期肺部感染、肺不张。 　　无创正压通气此时已不能解决患者的呼吸困难、气道梗阻情况，此时需要及时建立人工气道以便于吸痰。操作过程中适当镇静，助手在患者头侧协助轴线牵引预防颈椎不稳定可能加重的脊髓伤损。气管插管后加强翻身、拍背、吸痰等气道常规护理，支气管镜自气管插管进入下气道协助吸痰。 　　ICU患者较长时间使用呼吸机辅助通气，容易并发呼吸机相关性肺炎，鲍曼不动杆菌多见。国内外多中心流行病学调查显示，碳青霉烯、舒巴坦钠敏感有效，可经验性选择使用，及时留取痰液标本送检行药敏试验，必要时调整抗生素治疗方案。