糖尿病性夏科氏关节病(神经原病性关节病)1例.docVIP

糖尿病性夏科氏关节病(神经原病性关节病)1例 　　[摘要] 糖尿病性夏科氏关节病又称神经原病性关节病，由于早期仅表现为肿胀，易被漏诊或延误诊治，诊断主要以X线表现为主，当影像学发生改变，骨质已经破坏很大，很难进一步阻止其发展，失去最佳治疗机会。 　　[关键词] 夏科氏关节病；糖尿病性神经病变；关节完全破坏 　　[中图分类号] R587.1；R684 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）11（a）-0192-02 　　1 临床资料 　　患者，XXX，女，47岁，主因“发现血糖高、右下肢肿胀七月，加重一周”入院，患者近六七年来无明显诱因出现两手及两足麻木，并有间断性口渴、多饮，但未予注意，一直未行诊疗。于入院前7个月发现右下肢肿胀，就诊于某医院，测空腹血糖20.2 mmol/L，行双下肢超声示“双下肢深动脉粥样硬化，双下肢静脉未见异常”，诊为“2型糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变”，给予诺和锐各6 u，三餐时皮下注射，重组甘精胰岛素注射液20 u，睡前皮下注射。经过治疗20 d虽血糖控制尚可，但右下肢肿胀较前明显加重，故出院。于入院前4个月又赴上级某医院就诊，行下肢血管B超：右下肢动脉未见异常，右下肢深静脉未见血栓。足部X线片提示：双足骨质未见异常。诊为：“糖尿病肾病Ⅳ期、周围神经病变、视网膜病变（非增殖期）、高甘油三酯血症、腰椎退行性改变”，给予相应的治疗后好转出院。入院前近一周无明显诱因又复出现双足浮肿，为行进一步诊疗，于今日来诊，故收入院。患者平素测快速空腹血糖多为6～9 mmol/L，餐后血糖未系统检测。近三年时常出现腹泻，好于晚间出现，多时每日八九次；经服用中药或氟哌酸后可缓解，但又好转为便秘。患者平素间断口干、多饮，近一月来时常双下肢瘙痒感。 　　入院查体：T36.2℃，R20次/分，P92次/分，BP95/65 mmHg一般状况尚可，发育正常、中等体质，步入病室，自动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各处浅表淋巴结未触及肿大。颈软对称，气管居中，甲状腺不大。两胸廓对称，双肺未闻及异常呼吸音及干湿性??音。心音有力，律?R，心律92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹未及包块及压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。移动性浊音阴性。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。双下肢皮肤较为粗糙。双下肢浮肿，浮肿较硬，指压亦可出现凹陷，回复较慢，以部及右小腿浮肿明显右足；左侧足部较肿胀明显而小腿部相对较轻，双侧足背动脉搏动可及。 　　辅助检查：（1）右下肢超声示：右下肢动脉未见异常，右下肢深静脉未见血栓；（2）血常规： WBC8.49×109/L，Hb 126 g/L，PLT294×109/L”，尿蛋白（+）；（3）血糖9.64 mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；（4）血胆固醇：5.8 mmol/L，甘油三酯1.45 mmol/L，高密度脂蛋白1.97 mmol/L，低密度脂蛋白2.19 mmol/L；入院后上级医师查房中发现患者左足足弓正常，右足足弓塌陷消失，局部肿胀但无明显发红、疼痛及皮肤破损，行走无碍，虽患者入院前4个月于上级某医院行足部X线片提示：双足骨质未见异常。疑似糖尿病性夏科氏关节病，故再次行足部X线片示：“①右侧舟骨、距骨及楔骨骨质破坏，考虑糖尿病足，其他疾病不除外。②左足骨质未见异常。”并行颈椎MRI除外是否颈部脊髓空洞导致，经行颈椎MRI示：颈髓无异常。诊断：（1）糖尿病性夏科氏关节病；（2）2型糖尿病并周围神经病变；（3）糖尿病视网膜病变4、糖尿病肾病。请骨科会诊指示：观患者足部X线片提示：（1）舟距关节脱位中足以远足列向内侧移位；（2）足弓消失；（3）各关节周围广泛的弥漫骨痂生长。患者无痛，且功能尚可。诊为：夏克氏骨关节病。因已形成之骨质破坏情况无法行手术解决，应行原发病治疗，对症治疗。经给予营养神经，足部注意保护，由于该院医疗条件有限，故建议患者於上级医院进一步诊治。 　　2 讨论 　　糖尿病性夏科氏关节病是糖尿病一种罕见并发症，在糖尿病患者年发病率约为0.1%，大部分临床医生对夏科氏足综合征的认识不足，使得疾病在发病初期不能够及时诊断，进一步发展即引起了严重的并发症，包括二次溃疡、骨髓炎以及截肢等。如果在发病前3个月得到诊疗预后较好。夏科氏足是周围神经病变的一种特殊表现，可能与自主神经病变导致足部高血流量，从而骨的重吸收增加有关。它还可能涉及躯体外周多神经病变导致保护的感觉的丧失和未能察觉的急性或慢性轻微创伤的发生风险增加。在这两种情况下，当足局部对损伤有过多的炎症反应时，导致足局部骨质疏松。夏科氏足的急性和慢性期亦被描述。急性期的特征是局部的红斑、水肿，明显的皮温升高，而疼痛并不是一个突出的症状。在这个阶段，没有足部畸形，影像学