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慢性心力衰竭性贫血研究进展 【关键词】 慢性心力衰竭； 贫血； 促红细胞生成素 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是人们日益关注的公共健康问题，是各种心脏疾患的终末阶段，其发病率呈逐年上升趋势。尽管近几十年来，CHF的药物和非药物治疗在改善患者临床症状和预后方面有了较大进展，但CHF的死亡率仍很高。近年来，贫血和CHF的关系日益受到人们的重视，纠正CHF患者的贫血成为CHF治疗的一个新方向。本文就CHF性贫血的发病率、病因、贫血对CHF患者的预后影响及其治疗进行综述。 1 贫血在CHF患者中的发病率 CHF时贫血的发病率在不同研究中的差异较大。在Silverberg等［1］的研究中，55.6%的CHF患者血红蛋白（Hb）低于120 g/L，且贫血患者所占比例随心功能恶化而增加，重症CHF患者贫血的患病率高达79.1%；加拿大Alberta地区12065例初发CHF患者中，17%的患者患有贫血［2］；在国内1415例住院慢性CHF患者中有413例贫血（29.2%），且贫血与CHF的严重程度密切相关［3］。 研究表明，不同研究贫血的发病率主要取决于其所采用的贫血定义，此外还可能与研究人群的特征和研究方法有关。WHO对贫血的定义为:女性Hb低于120 g/L，男性Hb低于130 g/L。Val-Heft研究（缬沙坦心力衰竭研究）［4］按照WHO贫血标准发现试验人选的CHF患者中贫血的发病率为23%。 2 CHF性贫血的病因 贫血原因有很多，如铁、叶酸、维生素B12缺乏等，CHF贫血的原因尚不完全清楚，也可能是多种因素综合作用的结果。Androne等［5］研究表明，46%的CHF伴贫血患者存在血容量增加，引起的血液稀释，红细胞比积降低，从而引起稀释性贫血，并且可能是CHF患者预后不良的重要机制。此外，铁摄入不足、胃肠道吸收障碍或由于预防性应用阿司匹林引起的慢性血液丢失，均可使CHF患者发生贫血［6］。 在CHF药物治疗方面，应用血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂均能减少CHF患者的促红细胞生成素（EPO）水平，继而导致贫血的发生［7］。Ishani等［8］研究表明，依那普利能减少CHF伴或不伴贫血患者的红细胞比容，11.3%的CHF患者1年以后有新发贫血，从而指出ACEI是CHF患者发生贫血的危险因素。因血管紧张素转移酶能催化N-乙酞基-丝氨酰-天门冬酰-赖氨酸-脯氨酸（Ac-SD-KP）的降解，而Ac-SDKP是很强的造血抑制剂，所以ACEI能够通过抑制Ac-SD-KP降解导致贫血的发生。 3 贫血对CHF患者临床预后的影响 贫血对CHF患者的临床预后有重要影响。Horwich等［9］研究发现，CHF患者的Hb水平与其临床症状、运动能力、临床预后相关，其1年生存率随着Hb水平的升高而增加，低Hb水平是CHF死亡率的一个独立预测因子。 Maggioni等［10］分别研究了Val-HeFT试验和IN-CHF试验（CHF的意大利网络研究）CHF患者的死亡率。在Val-HeFT试验中，平均随访22.4个月后伴有和不伴有贫血患者的全部死亡率分别为29.6%，18.5%；IN-CHF试验也得出了类似结论，伴有贫血的CHF患者1年死亡率为25.9%，明显高于非贫血患者（13.2% ）。此外，ANCHOR研究［11］发现，无论心脏收缩功能水平如何，Hb不低于170 g/L或低于130 g/L及慢性肾脏病是CHF死亡率和住院率增加的独立预测因素。 贫血对CHF患者的运动耐力影响方面，Kalra等［12］通过对93例男性CHF患者运动耐力研究发现，Hb是CHF患者最大运动耐力（以氧耗峰值表示）很强的独立预测因子，特别是在Hb水平低于正常的患者中更加明显。Hb浓度低于正常的CHF患者其运动耐力和心功能分级最差。 但亦有研究认为［13］，当分析考虑到年龄和血清肌醇浓度的影响时，Hb并不是CHF患者预后的独立预测因子。尽管贫血是CHF患者再次住院的独立预测因子，但是贫血和CHF患者死亡率增高的关系主要是由于其并发症的严重性所致。 4 CHF性贫血的治疗对策 由于贫血和CHF患者的临床预后密切相关，贫血使CHF患者的运动耐力下降和心功能恶化，进而导致病死率增加，所以应当积极纠正贫血从而改善CHF患者的预后。目前CHF性贫血患者的治疗主要包括三方面：输血、EPO和铁剂的应用。 CHF性贫血患者是否应当接受输血治疗，目前存在较大争议。输血会引起免疫抑制及感染、人类白细胞抗原（HLA）敏感、铁负荷增加的危险。考虑到输血的利弊，输血可以作为严重贫血患者的紧急治疗措施，但并不是慢性CHF性贫血的长期可行的治疗措施［14］。 目前，虽然重组人促红细胞生成素（rh-EPO）和铁剂在慢性肾功能不全贫血患者中的应用较普遍