深静脉非计划性拔管常见问题分析及护理对策.docVIP

深静脉非计划性拔管常见问题分析及护理对策 　　【摘要】随着现代医学科学技术的不断发展，深静脉导管的留置已广泛应用于临床，它既可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对周围血管的破坏，又可以监测中心静脉压，还减轻了护士的护理工作量。但由于多种原因导致意外拔管，未达到预定的导管留置时间[1]。 　　【关键词】深静脉置管；非计划性拔管；常见问题；护理对策 　　【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12-0-01 　　1 常见问题分析及护理对策 　　1.1 导管堵塞 　　导管堵塞是深静脉置管最常见的并发症之一，引起导管堵塞的原因多种多样[2]。其中有因持续应用配有脂肪乳剂的TPN或卡文大静脉输液袋，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内或药物沉积所致的堵管；还有因为长期卧床，血液粘稠度高发生堵管；因封管不当，致堵管；因患者剧烈咳嗽使静脉压力增大，血液返流至导管形成血栓堵塞导管等。 　　护理对策 　　预防导管堵塞、血栓形成的关键是置管前严格掌握适应证[3]。对严重高凝状态及有血栓史的患者禁止置管，置管后采取正确的脉冲式冲管及正压封管技术。熊辉等[4]对三种不同浓度肝素液（12 500U/100 ml、12 500U/150 ml、12 500U/250 ml）封管，认为12 500U/150ml效果最好，正常率达94.38%。熟悉所用药物的pH值及?舛龋?避免不兼容造成沉淀。输注大静脉营养液时，必须落实每4小时冲管1次，保证导管通畅。对患者进行相关知识宣教，避免活动过多、用力屏气及剧烈呛咳，随时观察导管情况，一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000 U/ml尿激酶溶解血栓，Hofferd等[5]报道，成功率可达68%。 　　1.2 敷贴类别 　　敷贴类别是影响置管意外脱出的主要因素之一。患者对穿刺点覆盖的敷料过敏[6]，造成局部皮肤红肿、瘙痒，形成炎症，患者难以忍受，反复抓挠局部的皮肤，将导管抓出。由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够，特别在敷贴潮湿后容易脱落，从而使导管易脱出。 　　护理对策 　　3M透明敷贴对导管固定良好，且具有超薄、透 明、透气、无菌屏障的特点，故患者固定后自觉舒适、活动方便，且利于临床的持续观察。故陈贵花[7]等认为：在无皮肤过敏的情况下，3M透明敷贴可作为PICC换药的首选敷贴。置管后连续2 d每天更换贴膜，以后颈内、颈外静脉置管每周更换2次[8]，PICC每周更换1次[9]，但渗血、敷贴有卷曲及松动、贴膜下有汗液时及时更换，贴贴膜前用75%乙醇、0.5%碘伏严格消毒穿刺点[10]，待干后实施正确的贴膜固定。邹春毅等[11]介绍双面折叠式固定法，可以有效减少敷贴松动引起的意外脱管。定期检查穿刺点皮肤有无红肿、瘙痒，了解患者对穿刺点的主观感受和意见，发现患者对敷料过敏时及时更换敷料，局部给予药物涂搽，保持穿刺点皮肤干燥，减少敷料对皮肤的刺激，减轻患者的不适，避免患者抓挠穿刺处皮肤。 　　1.3 患者的依从性 　　一些患者由于疾病所引起的精神症状，表现为意识不清、躁动、幻觉、妄想、易激惹等，行为不受意识控制，患者的依从性差，最容易发生意外拔管。患者可因意识障碍、烦躁不安致使躯干或四肢过度活动而无意识地拔管。因四肢未加束或约束不当而自行拔管者占的非计划性拔管16.8%-90.3%[12]。护士预见性不够，未采取约束措或肢体约束方法不妥当；家属合作性不够，不同约束或自行解开或调整约束，导致患者自行拔出. 　　护理对策 　　加强宣教置管后向家属或陪护讲解深静脉置管的必要性、自行拔管的危害性、再次插管的利害关系及自我维护的重要性，使家属自愿参与置管的管理；患者使用约束前，护士详细向家属解释约束的目的、方法，告知家属不能私自将约束带松解。加强约束有研究证实，格拉斯哥昏迷指数（GCS）在8分以上的患者，为意外拔管的高危人群[13]对GCS 8分以上的患者应加强防范，对躁动不安的患者给予肢体约束。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm[14]，约束双上肢腕部，穿戴无指手套或厚棉袜，使患者手避免触及导管，并经常检查其可靠性。 　　1.4 可疑导管相关性感染，因置管后出现无其他原因可以解释的发热，白细胞总数及中性白细胞均升高，而提前拔出导管。 　　护理对策 　　为预防导管相关性感染，应加强护理人员的无菌观念，穿刺部位用无菌透明贴膜覆盖，便于观察局部情况。留置PICC导管后护理人员必须认真执行无菌操作，熟练掌握正确的冲管和封管技术，保证导管的安全留置[15]。股静脉与会阴部位较近，易感染，故临床应最后选择穿刺股静脉。 　　1.5 导管固定不当