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深部真菌感染早期诊断现况与策略 　　摘 要 我国深部真菌感染的发病率明显上升，实验室检查是诊断真菌感染的重要依据，而目前实验室诊断水平远不能满足临床实际需求。本文对目前现有的实验室诊断技术进行了回顾，指出了目前我国深部真菌感染的早期诊断的难点及发展趋势，并立足现有实验室检查技术及临床检查手段提出了深部真菌感染的早期诊断策略。 　　关键词 深部真菌感染 早期诊断 血清学诊断 分子生物学诊断 　　中图分类号：R519； R446 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）09-0004-04 　　ABSTRACT The incidence of invasive fungal disease has significantly increased over the past two decades in China. Laboratory test is an important basis for the diagnosis of fungal disease， but the current level of the laboratory diagnosis can not meet the demand for clinical practice. This article reviews the currently available laboratory diagnostic techniques， and points out the difficulties and the development trend of the laboratory test. At the same time， we propose some strategies for early diagnosis of invasive fungal infections based on existing technologies and clinical examination methods. 　　KEY WORDS invasive fungal disease； early diagnosis； serological diagnosis； molecular diagnosis； strategy 　　1 深部真菌感染现状 　　深部真菌感染指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染（如肺念珠菌病）和2个及以上器官或组织受侵犯的系统性真菌感染（如播散性念珠菌病）。由于深部真菌感染危害性大、病死率高，国外学者将这类疾病统称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD），并制定了详细的确诊、拟诊和疑似3个诊断级别和相应的诊断标准[1]。虽然对此命名法还有争议[2]，但是由于其诊断标准详尽，层次分明，国内临床多个学科制定的一系列诊断和治疗原则都是以IFD为基础制定的。 　　由于大剂量广谱抗生素、抗肿瘤药物的长期应用、各种导管在体内的介入以及恶性肿瘤、艾滋病等免疫功能低下患者的不断增加，深部真菌感染的发病率明显上升，日益成为患者死亡的重要原因之一[3-4]。近30年来深部真菌感染呈持续增多趋势，美国49所医院连续7年的监测资料表明，念珠菌败血症在医院感染败血症中居第4位，仅次于凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌，病死率则居首位[5]。中国近年来，条件致病性真菌感染亦呈显著上升趋势，其中念珠菌感染居首位，侵袭性曲霉病已成为器官移植患者常见的合并症，隐球菌性脑膜炎在中国人群中也很常见[6]。根据我国医院感染监控网分析显示，医院真菌感染率不断上升：1993-1996年为13.9%，1999-2000年的24.4%，2004-2010年为27.6%。从流行病学看，深部真菌感染可发生在2～95岁的任何年龄区段，其中65岁以上老年患者占83.1%[7]。尸检研究发现，75%的IFD病例在生前漏诊，而漏诊率高的主要原因是目前的IFD，尤其是烟曲霉等丝状真菌感染所致的IFD的实验室诊断水平远不能满足临床需求[8]。绝大多数深部真菌病起病隐匿、预后凶险，患者无特异的临床表现，很难与其他侵袭性疾病区分。 　　2 深部真菌实验室诊断技术现状 　　目前侵袭性真菌感染的诊断分为三个层次：确诊、拟诊和疑似。主要从宿主因素，临床标准和微生物学证据三个方面进行综合评估。宿主的危险因素主要包括器官移植，免疫抑制剂使用，先天性免疫缺陷等；临床标准主要是影像学、支气管镜等辅助检查的特征表现；真菌学证据主要包括直接或间接检测到真菌感染存在。其中微生物学证据是诊断的关键。如正常无菌组织镜检、病理或培养阳性即可确诊。对于酵母菌感染血清学证据也可确诊，如脑脊液隐球菌乳胶凝