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溶栓药物合理应用 　　缺血性脑卒中超早期静脉溶栓是目前改善卒中结局最有效的药物治疗手段。2009年中国脑卒中医疗质量评估显示，我国缺血性卒中患者静脉溶栓比例为1.9%，发病3小时内患者的溶栓率也只有8.9%（使用尿激酶者约为6%，使用rt-PA者约为3%）[1]，明显低于发达国家报道的3.8%～10.2%的溶栓比例。因此，提高医务人员对溶栓药物应用的认识，对大众进行健康宣教，可缩短患者来院时间、使其从溶栓中获益的机会很重要。本文结合病例概述静脉溶栓药物的合理应用。 　　病例简介 　　患者，男，75岁，体重60 kg，就诊前2.5小时突发言语不清伴右侧肢体无力，右上肢尚可抬起，可行走，病情逐渐进展，1小时前完全不能言语。 　　患者既往高血压病史3年，不规律服降压0号，平时血压140～175/70～100 mm Hg。糖尿病1年，未规律服药。近期无手术及出血性疾病病史。 　　查体：Bp 180/110 mm Hg，神清，完全运动性失语，右中枢性面舌瘫，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，右Chaddock征（＋）。NIHSS评分为11分。头颅CT未见异常。血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能等大致正常。快速血糖9.8 mmol/L。即刻给予卡托普利舌下含服，复测血压165/90 mm Hg。患者家属知情同意后，于发病3.5小时开始静脉溶栓治疗。 　　具体方案如下：rt-PA 0.9 mg/kg，总量54 mg，5.4 mg于1～2分钟内静脉推注，其余部分于1小时内静脉泵入。 　　溶栓过程中，每15～20分钟查看患者，其言语能力未逐渐好转，右侧肢体无力较前恢复。监测血压155～170/75～95 mm Hg。溶栓开始半小时后，患者出现牙龈出血，予对症处理后未再出血。 　　溶栓结束时查体：神清，言语稍欠清，表达可，右中枢性面舌瘫，右上肢肌力Ⅳ－级，右下肢肌力Ⅴ－级，右Chaddock征（＋）。 　　溶栓结束后1小时查体：言语基本清楚，右鼻唇沟稍浅，伸舌居中，右侧肢体Ⅴ－级，右Chaddock征（＋）。NIHSS评分为2分。 　　溶栓后24小时患者体征无明显变化，复查头颅CT未见出血，开始给予阿司匹林抗血小板治疗。完善头颅MRI+DMRI示左顶叶及颞叶片状DWI高信号。 　　该病例为大脑中动脉皮层支供血区脑梗死，发病时NIHSS评分为11分，在溶栓时间窗内来诊，头颅CT未见出血及责任病灶，符合溶栓适应证。患者来诊时血压过高，但给予降压治疗后达到溶栓要求，血常规、凝血功能无异常，无近期手术及出血病史等溶栓禁忌证。及时给予rt-PA静脉溶栓治疗，改善了患者的预后。 　　从此病例可以看到，安全、有效的实施静脉溶栓治疗，合理应用溶栓药物建立在对卒中的正确诊断、禁忌证和适应证的严格把握、对溶栓后出血风险的预测、对溶栓过程的密切监护等基础之上。 　　缺血性卒中的正确诊断 　　合理的溶栓治疗始于正确的诊断。典型缺血性卒中的诊断比较简单，但对于不典型卒中、假卒中而言，特别要避免溶栓时间窗的误诊，否则会造成严重后果。可能呈卒中样发病而被误诊的疾病或情况包括：严重感染，癫痫发作后状态，代谢性疾患如低血糖、代谢性脑病，安定类药物过量等，须警惕并认真排除。 　　适应证和禁忌证的严格把握 　　应用溶栓药物需严格把握其适应证和禁忌证，结合患者具体情况权衡风险和收益比，审慎的决定是否可以进行溶栓治疗。下面就患者年龄、发病时间窗、卒中严重程度、血糖和血压的监控等最可能影响溶栓风险和收益比的一些因素进行具体分析。 　　年龄 　　由于缺乏来自低龄和高龄患者的证据，我国指南规定溶栓年龄限制在18～80岁[2]。但欧洲卒中组织（ESO）指南建议：经过筛选的18岁以下和80岁以上的患者，仍可静脉应用rt-PA（Ⅲ类证据，C级建议）[3]。由于青少年卒中的病因常不同于成人，需谨慎考虑溶栓治疗。对于高龄患者，大型回顾性研究显示，静脉溶栓改善功能结局的益处在40～90岁的人群内是一致的，在高龄组有略胜一筹的趋势。但80岁以上者的症状性脑出血（sICH）发生率显著升高（11% vs 8.3%）[4]。由此可见，高龄患者不应排除在溶栓治疗之外，但由于溶栓风险、特别是颅内出血风险增加，且高龄本来是卒中死亡最重要的危险因素之一，高龄患者溶栓治疗的绝对获益小，仍需慎重。 　　时间窗 　　“时间就是大脑”，时间窗几乎是溶栓最看重的指标。美国神经疾病和卒中研究国立学会（NINDS）试验证实了3小时内rt-PA静脉溶栓能有效改善神经功能，降低病残率[5，6]。欧洲急性脑卒中协作组研究（ECASSⅢ）证实了发病后3～4.5小时rt-PA静脉溶栓仍然有效，使溶栓时间窗扩大了1.5小时，可使更多患者能从溶栓治疗中获益[7]。 　　2010年的大型汇总分析也显示，发病