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王铁良教授治疗小儿肾病综合征经验 　　儿童肾病综合征（nephrotic syndrome，NS） 是一种常见肾脏病，是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为特征的一组临床综合征，具有病程长，易复发和并发症多等特点。临床上西医多采用激素及免疫抑制剂治疗本病，其副作用多，尤其对小儿的生长发育方面影响较大。中医根据其临床表现，将其归属于为“水肿、尿浊”等范畴进行辨证施治。王铁良教授从事中医肾病近50年，治疗小儿肾病综合征积累了丰富的经验，疗效甚佳，笔者随师学习，小有心得，现总结点滴如下： 　　1 脾虚湿盛案 　　吴某，男，7 岁，学生。2012 年9月20日就诊。既往有肾病综合征病史3年，反复发作4次。该患儿2006年10月外感后出现咽痛发热，在社区门诊静点头孢类抗生素治疗3天后，外感发热症状缓解，但逐渐出现双下肢浮肿，小便量少，继则腹部肿胀，阴囊水肿，在社区门诊查尿蛋白+3，红细胞+3，之后到哈医大二院诊治，查24小时尿蛋白定量4.5g，血浆白蛋白15.6g/L。给予使用激素（口服甲基强的松龙，首剂量为60mg/日），抗凝，抗炎等药物治疗近1年，尿蛋白转阴，2009年10月、2011年初患儿均因外感后病情复发，同样适用激素予以治疗后尿蛋白转阴。近一周又因感冒病情复发，遂求中医治疗。症见：双眼睑浮肿，食少腹胀，乏力肢倦，大便不成形，日行2-3次，小便量少，双下肢浮肿，舌质淡苔薄白，脉沉细弱。辅助检查： 血常规：白细胞：11.4×109/L， 中性粒细胞比率：78.4%，血小板：423×109 /L；尿液分析：蛋白：+2，隐血：2+，红细胞：15-20个/HP；24小时尿蛋白定量1.7g；血浆白蛋白：33.7g/L；血脂：胆固醇：8.01mmol/L，甘油三酯：2.06 mmol/L.肾功能正常。中医诊断：水肿。证属脾气亏虚，水湿不运。治宜益气健脾，渗湿消肿。方选参苓白术散加减： 党参20g，黄芪30g，白术30g，茯苓30g，山药30g，扁豆20g，砂仁15g，薏苡仁30g，莲子肉20g，炙甘草7g，芡实20g，焦三仙各30g，大腹皮30g，冬瓜皮30g，侧柏炭20g。14剂水煎服，每日1剂早晚分服。并配合口服双密达莫 50mg每日三次口服，头孢克肟颗粒口服。二诊：浮肿基本消退，活动后下肢仍有轻度浮肿，食纳尚可，乏力减轻，大便基本成形，日行1-2次，尿量增多。尿常规：蛋白：+1，隐血： 1+，红细胞：8-10个/HP，效不更方，继服14剂，停头孢克肟口服，潘生丁继服。三诊：诸症渐失，复查尿常规：蛋白：+1，隐血： -，红细胞：2-3个/HP， 24 小时尿蛋白定量：0.82g，血常规：白细胞：8.1×109/L，中性粒细胞比率：55.37%，血小板：323×109 /L。原方去冬瓜皮、大腹皮、侧柏炭，加仙灵脾20g，杜仲20g，继服14剂。停潘生丁口服。四诊时患儿无明显不适症状，尿常规正常，24 小时尿蛋白定量0.2g，前方继服14剂。随访1年，未见复发。 　　按：临床上小儿肾病综合征的主要表现为脾虚湿盛之证候， 出现浮肿、食少腹胀，腹泻及、尿少等症状， 其病理乃因脾虚水液不循常道， 升降失常， 谷气不能上升反而下降， 导致水谷精微大量外泄， 从而出现大量的蛋白尿； 另一方面脾虚土不制水， 水湿内停， 泛滥肌肤， 则为水肿。《素问?至真要大论》云： “诸湿肿满，皆属于脾”。随着蛋白尿的不断丢失和水肿的逐渐加重， 脾气更虚，脾虚还可导致气虚， 气不行血则瘀滞， 产生NS的高脂血症和高凝状态。脾位居中，为气之枢，能斡旋气机，承上启下，主运化。脾气旺则推动水谷精微四布， 产生各种精微物质散布全身， 因此脾脏是水液代谢最关键的脏器之一。张景岳云： “水唯畏土，故其制在脾”。 　　该患儿病情反复发作，多次应用激素，中医认为激素为纯阳燥热之品，大剂量应用时耗伤人体之阴精，久用则阴损及阳，至激素维持阶段则表现为脾肾阳虚之证侯。该患儿首次应诊时正处于激素减撤完毕阶段，此时体内脾肾之阳气已耗伤，加之小儿形体未充，脾阳常不足，故水湿运化失司导致水肿，精微不固下注而致蛋白尿。王师方用参苓白术散化裁，以党参、黄芪、白术、甘草益气健脾； 茯苓薏苡仁渗湿利水； 扁豆、砂仁芳香醒脾，开胃进食；莲子肉甘涩，既可补脾，又可固摄蛋白；焦三仙化瘀消食，既可健运脾胃，又可防止气虚血液瘀滞；大腹皮、冬瓜皮行气消胀，利水消肿；侧柏炭凉血止血。诸药相伍，除脾胃之湿， 调脾胃之气， 行脾胃之滞， 使虚得复， 湿得化， 气得顺， 滞得去，全方共奏补脾调中，渗湿利水之功，使诸症尽除，症未再发。 　　2 脾虚湿热案 　　马某，4岁，男性儿童， 呼兰区和平街，节气：处暑。2013年8月31日初诊。主诉：眼睑及双下肢浮肿5天，加重1天。现症状：眼睑及双下肢