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胎儿监护临床应用与评价 　　摘要：胎儿宫内监护对胎儿宫内生长发育和健康状态进行实时动态评价的重要手段。随着妊娠的进展，胎儿宫内的安危越来越受到产科工作者、孕妇及其亲属的关注，随之而来出现了诸如宫内监测方法的种类、无创性还是有创性、诊断价值如何，可信度如何等等问题。中国的医疗环境不良造成人为的过度诊断较普遍，造成不必要的临床干预，但也有因未能识别危险而导致不良围生儿结局者，而且胎儿情况突变常无法预测，因而需要我们在临床实践中不断积累经验，结合多种指标进行综合分析。 　　关键词：胎儿监护；胎动计数；脐动脉血流 　　1常用胎儿宫内监护的方法 　　1.1家庭自我监护 家庭自我监护是临床上最易被忽视却是简单、快捷、经济最具有意义的一种监护方法。包括自我胎动计数、自我胎心听诊、远程胎儿监护。 　　1.1.1胎动计数 胎动是一种主观感觉，受到羊水量、胎盘附着部位、腹壁厚度和孕妇对胎儿敏感程度等因素的影响，以及影响胎儿行为的因素均可影响胎动频数。因此诊断胎动异常时，应针对这些因素加以分析，以免导致孕妇过度紧张。胎动监护的临床意义：胎动剧烈后停止，提示胎儿因急性宫内窘迫而死亡，常见于脐带严重受压，重型胎盘早剥等引起；大多学者认为胎动不动发生胎儿宫内窘迫明显增多，其中半数死产或新生儿严重窒息，复苏后预后不良[1]。 　　1.1.2远程胎儿监护 是建立在远程医疗基础上，胎儿监护与计算机网络技术相结合的一项监护方法，还有待于进一步研究和探索。 　　1.2电子胎心率监护 连续监护妊娠晚期胎心率的动态变化，是目前最常用的评判胎儿胎盘储备功能的监护手段。其操作简便，具有无创性、安全、重复性强等优点，局限性在于不能及时地反映胎儿缺氧，并且还带有一定的主观性，对胎儿缺氧的评估往往与医生的经验有关。目前比较公认的正常胎心率模式是：胎心基线110～160次，基线变异6～25次，出现加速，没有减速。公认的严重异常是反复出现的LD或没有变异的VD或没有变异的持续基线改变[2]。NST易受各种因素影响，假阳性率较高从而影响其临床价值，因此在NST无反应性情况下，需继续监测20～60min，排除胎儿生理性睡眠周期影响，或采取推动胎体、声音刺激、更换体位等方法激发胎心加速，也可以24 h内复查NST或胎儿生物物理监测等进一步检查。改良Fischer评分法不需要参考胎动，能有效的避免孕妇主观因素对评分的影响，或许更有利于对胎儿宫内情况作出正确的评价，未来临床或许可以多参考改良Fischer评分法来评估胎儿宫内安危[3]。OCT是利用胎心率对宫缩的反应来评估胎儿储备能力的方法，由于耗时长，阴性预测值高，但阳性预测值低，正确的OCT结果，取决于正常有效的宫缩强度，结论往往模棱两可，而且宫缩可能给已有缺氧的胎儿带来更大损害，因此它已逐渐被其他监护方法所取代（如生物物理评分和脐血流测定）。 　　1.3脐动脉血流测定脐血流检测胎儿S/D值、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）是已广泛应用于临床，用于检测胎儿宫内情况的无创性、安全、实用的一种手段。正常妊娠16 w以后脐动脉舒张末期有血流存在，随着胎儿胎盘循环的日渐完善，脐血管血流阻力逐渐下降，胎盘循环阻力降低舒张末期脐血流逐渐增加，脐动脉血流速率在收缩末期和舒张末期的比值（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）也随之下降。多数学者以妊娠晚期（40）周下限S/D比值（2.2±0.3），上限为3.00作为正常值。有较多文献报道[4]能引起胎儿胎盘循环障碍、脐带血管阻力增高的妊娠并发症如妊娠高血压疾病、FGR、妊娠糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水过少等，脐血流S/D比值异常增高。 　　1.3.1妊娠期高血压疾病变化为小动脉痉挛，组织缺血，血管通透性增加，血液浓缩。母体高血压继而导致胎盘循环加压而引起急性坏死性动脉炎和血管栓塞，减少了有效交换面积，而造成了胎儿-胎盘、子宫-胎盘循环障碍。重度子痫前期时RI增高更为显著。S/D比值增高出现于异常NST或其他生物物理评分之前，有时还可出现舒张末期血流缺如（AEDV）。 　　1.3.2胎儿生长受限目前认为胎儿生长受限的致病因素可导致绒毛发育异常，子宫-胎盘循环障碍，使脐血流S/D值、RI值、PI值随孕周数而增加，胎儿-胎盘循环阻力增高，血流减少。足月S/D3.0时，新生儿预后不良的发生率明显增高，当脐动脉血流出现逆流时，围生儿死亡、胎儿畸形和染色体异常发生率明显增加。 　　1.3.3妊娠期糖尿病发生血管病变时，胎儿脐血流监测指标改变较早，脐动脉血流S/D比值和孕妇血糖含量成正相关。在血糖控制不理想的孕妇中，胎儿脐血流指标明显改变。S/D比值的监护可作为控制血糖水平的一项指标。 　　1.3.4妊娠期肝内胆汁淤积症与不良围生儿结局关系十分明确，在ICP孕妇中，由于体内高浓度