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腹腔镜辅助阴式不同手术方式治疗子宫肌瘤临床研究 　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（LAVH）、次全切除术（LAVSH）、子宫肌瘤剔除术（LATM）治疗子宫肌瘤临床效果。 方法 选择2009年1月～2012年6月155例择期行子宫手术治疗的子宫肌瘤患者，分别采用LAVH 59例、LAVSH 53例、LATM 43例进行比较，平均年龄（42.6±3.2）岁。 结果 LAVH、LAVSH、LATM三组中转开腹率均为0；手术时间、术中出血量三组间有明显差异（P 0.01）；住院时间、术后排气时间三组间有明显差异（P 0. 05）；并发症的发生率分别是18.64 %、7.55%、2.32%，三组间有明显差异（P 0.05）。 结论 LATM治疗子宫肌瘤具有术中出血少、手术时间短、术后并发症少、恢复快、住院时间短等优点。 　　[关键词] 腹腔镜辅助；阴式子宫次全切除术；阴式子宫全切除术；阴式子宫肌瘤挖除术 　　[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0029-03 　　随着微创手术的不断发展，我院开展了腹腔镜辅助阴式子宫全切（LAVH）、次全切除术（LAVSH）、子宫肌瘤剔除术（HATM）等不同术式，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2009年1月～2012年6月我院共收治子宫肌瘤342例，17例宫腔镜不列入比较。腹腔镜辅助下阴式子宫手术155例为观察组，其中腹腔镜辅助下LAVH 59例，LAVSH 53例，镜辅助下LATM 43例，患者年龄为28～56岁，平均（42.6±3.2）岁。子宫切除、次全切除患者年龄、肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度比较无统计学意义（P 0.05）；LATM患者肥胖程度、手术适应证、子宫大小、盆腔粘连程度比较，无统计学意义（P 0.05）；子宫肌瘤子宫体8～12孕周，5例术前肌瘤体积大于12孕周，经口服米非司酮3个月后均小于11周。手术指征：单纯子宫肌瘤125例，占80.4%，其中合并卵巢良性肿瘤14例，占8.9%，合并有贫血、糖尿病、高血压等内科疾病12例（14.2%）。术前无尿频、阴道壁脱垂现象。患者术前均作心电图、胸片、血生化、血尿常规、术前均常规宫颈刮片、阴道镜检查以排除宫颈恶性病变。 　　1.2手术方法 　　155例具有手术指征[1，2]的子宫肌瘤患者根据其年龄、对保留子宫颈的意愿、决定手术方式。手术方式包括腹腔镜辅助下LAVH、LAVSH和腹腔镜辅助下LATM。 　　1.3手术步骤 　　LATM：全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，腹壁皮肤、阴道常规消毒，铺无菌巾，插尿管。脐孔下缘切开皮肤、筋膜、腹膜1 cm，穿入10 mm Trocar，常规形成气腹，压力为14～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查子宫大小形态、卵巢大小形态、输卵管的形态等，右侧麦氏点部位镜下无血管处切开皮肤，穿入5 mm Trocar，左侧反麦氏点部位镜下无血管处切开皮肤，穿入10 mm Trocar。阴道内置举宫器。合并卵巢良性肿瘤、囊肿及盆腔粘连，均先在镜下行粘连分解、处理附件囊肿。暴露子宫血管，在双侧子宫动静脉处各置金属钛夹1个，有浆膜下大肌瘤（≥5 cm）先在镜下剥除。放掉气腹，钳夹宫颈，根据肌瘤的位置选择阴道穹窿部切口，阴道黏膜下注射稀释后垂体后叶素6 IU。横行切开阴道穹隆部黏膜，锐、钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱进入盆腔，打开腹膜反折，锐、钝性分离直肠宫颈间隙，打开腹膜，扩大切口进入腹腔，将子宫体自腹膜返折处慢慢牵出。转入阴内手术。用手触摸子宫，仔细检查瘤体，剔除瘤体，1-0薇乔线缝合子宫壁，1-0薇乔线连续扣锁缝合盆腔腹膜及阴道黏膜，去除金属钛夹，1-0薇乔线缝缝扎。手术结束前再次充气，在腹腔镜下检查盆腔创面、子宫创面有无出血，冲洗。切除物常规送冰冻快速病理。年龄35岁、有生育要求的只行暂时阻断术，年龄≥35岁、无生育要求的根据个人的意愿行永久阻断术。 　　LAVSH依据[3]改进：开始步骤同上，Ligature凝固切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶，打开膀胱腹膜返折，稍向下下推膀胱，暴露子宫血管，在双侧子宫动静脉处各置金属钛夹1个，放掉气腹，再经阴道进行子宫次全切术。手术结束前再次充气，在腹腔镜下检查盆腔创面，冲洗，检查有无出血。切除物常规送冰冻快速病理。视手术粘连、难易程度决定何时转入阴道手术，但至少必须有镜下处理完附件。 　　LAVH[4]：方法基本同上，放掉气腹后，环形阴道黏膜下注射稀释后垂体后叶素6 IU。环形切开宫颈阴道黏膜，锐、钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱进入盆腔，打开腹膜返折，锐、钝性分离直肠宫颈