解剖性肝切除在肝细胞癌手术治疗中运用.docVIP

解剖性肝切除在肝细胞癌手术治疗中运用 　　【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0012-01 　　肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）因其高发病率和死亡率而成为严重威胁人类健康的重要疾病。其发病率在实体恶性肿瘤中居第六位[1，2]。同时也是全球癌症致死的第三大病因。作为肝细胞癌治疗的主要手段，肝脏切除手术一直深受肝胆外科医生关注。随着解剖性肝切除技术的发展和大量运用，HCC手术治疗方式发生了巨大变革。现对解剖性肝切除的理论基础、技术优势、存在的问题等相关报道进行综述。 　　一肝切除在肝细胞癌中的作用以及解剖性肝切除的概念 　　肝切除术作为HCC治疗的主要手段使其疗效得到了明显提高[3]。肝脏的解剖性切除（Anatomical Resection，AR）[4，5]被定义为基于任何Couinaud肝脏分段系统的系统性肝切除。是通过阻断相应节段的Glisson氏蒂使拟切除的肝脏实质产生缺血性改变，并沿着肝脏表面的缺血与正常组织界线至第二肝门之间的平面完整地切除供应肿瘤病灶的门静脉分支所支配的节段肝实质的一种肝切除方法。理论上[6]，沿着门静脉分支的解剖性切除能够有效清除肿瘤病灶的整个功能单位，包括原发病灶、卫星病灶、门静脉微小侵犯等。AR能明显提高HCC患者术后无病生存率和总体生存率，具有极大的临床运用价值和发展前景。 　　二AR的提出、发展及意义 　　Couinaud[7]于1957年提出的肝脏外科解剖理论将肝脏分为8个独立的解剖节段，它们具有独立的肝动脉、门静脉、肝静脉及胆管系统。Glisson和Couinaud[8]将由门静脉、肝动脉和胆（肝）管组成并由一层纤维鞘包裹的结构称为Glisson氏蒂。基于该结构提出的肝外Glisson氏蒂血流控制理论被认为是经典的hilar入肝血流控制法的替代方案。不通过肝实质而在肝门部分离并“整体”阻断Glisson氏蒂结构进行入肝血流控制的方法先后由Couinaud[9]和Takasaki[10]进行了报道。目前研究认为，Glisson氏蒂入路解剖性肝切除能避免全肝血流阻断，加快肝实质切除速度以及减少肝内转移复发，并减少残留肝脏血管和胆管系统的损伤[11-13]。 　　三AR的适应症 　　由于HCC具有经门静脉系统转移的特征，理论上所有的HCC均应行AR以最大程度切除门静脉区域内可能发生的肿瘤转移[14]。但因HCC患者多具备肝硬化等背景疾病影响肝功能，除了符合米兰标准的HCC患者能够从AR获益已取得广泛共识外[14-18]，目前临床实施HCC肝切除需要同时解决两个相互矛盾的问题：1）根治性切除肿瘤血管分布区域的肝实质以及2）尽可能多地保留肝实质预防术后肝功能衰竭[19]。据美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐的标准[20]，肝切除患者需满足的条件包括（i）满意的肝功能（通常Child-Pugh分级A级并仅有轻度或中度门静脉高压）；（ii）单发包块并无大血管侵犯；（iii）足够的剩余肝脏体积（FLR，非肝硬化患者至少达到20%而Child-Pugh分级A级的肝硬化患者至少30%-40%，并保留残余肝脏出入血流和胆管）。除此以外，由于Glisson氏蒂入路为基础的AR关键步骤是对相应节段的Glisson氏蒂进行分离阻断[21]，加之任何变异，尤其是动脉和胆管的变异，均发生在肝门板的下方[22]，因此所有与Glisson氏蒂相关的操作均应在肝门板上方进行以保证手术安全。肝静脉作为肝脏血液回流系统，同时也是Glisson氏蒂为基础的肝脏解剖节段的分界标志[21]，AR必须对其加以显露和保留以保证术后肝脏血液回流。因此肝静脉主干、第一、第二肝门部未受到肿瘤组织侵犯也是AR的必备条件。 　　微小血管侵犯（microvascular invasion，MVI）和门静脉侵犯（portal vain invasion，PVI）是HCC患者根治性切除术后影响复发和生存的最重要危险因素[18，23-26]。AR对肝脏节段性功能单位的整体移除能够最大限度地消除术后残余MVI和PVI从而改善预后。目前认为肿瘤大小，大体临床分期，病理分化程度，肝内微小转移灶等是发生MVI的重要因素[18]。Zhao等[26]对266例根治性多结节性HCC患者的回顾性研究表明，血清AFP400μg/L，GGT130U/L，肿瘤总尺寸8cm，肿瘤数目3个是此类患者发生MVI的预测指标，对于此类患者行AR是有价值的选择。 　　四AR的优点 　　4.1手术操作的优点 　　以Glisson氏蒂入路法为代表的AR优势在于[21]：它是一种可以在肝门部不需行肝切除和全肝入肝血流阻断的情况下直接经肝外直接阻断次级Glisson氏蒂后将肝