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论医保数据统计分析在医保费用控制中应用 　　【摘要】 精准的医保数统计和分析是医院医保费用管理的决策依据，如何将医保数据统计运用于医保费用的控制当中一直都是各大医院所积极探讨的问题。文章将结合医院医保费用管理的具体情况，通过医保数据统计分析的主要内容，从会计核算和管理两个角度分析医保数据在医保费用控制中的应用。 　　【关键词】 医院 医保数据 医保费用控制 　　医保费用的急剧上涨给我国医保基金带来了巨大的压力。早在2012年第八届中国健康产业高峰论坛会上，人力资源与社会保障部副部长胡晓义就指出，我国职工医保的基金结余已经基本接近盈余的最低标准。实际上，如果再将老龄化的速度与程度纳入到医保费用的考虑范围之内，那么可以想象我国医保基金的支撑能力是不足以满足我国实际医保费用的需求的。在这种情况下，医保费用的控制成为了政府、医院及整个社会的关注焦点。医保数据的统计和分析是做好医保费用控制的基础，如果没有科学、及时、全面的医保数据，医院很难把握医保费用控制的方向，也很难做出正确的医保费用控制决策。如何才能够充分发挥医保数据统计与分析在医保费用控制中的作用呢？首先就需要了解医保数据统计分析的主要思路。 　　一、医院医保数据统计和分析的主要思路 　　通常情况下，医院医保数据的统计分析具有两种分析路径：一种是以会计结算为目的的统计分析，一种是以管理为目的的统计分析。前者是后者的基础，也是医院财务管理工作的内在要求；后者则是医院医保费用管理中应用最普遍的。 　　1、以会计结算为目的的统计分析 　　该分析思路主要是以医院医保部门与医保经办机构之间的医保费用结算数据为主要分析对象。医院医保部门将门诊、急诊、门诊特病以及住院等费用与医保经办机构结算，将医院信息系统中所发生的各类医保垫付费用与医保经办机构传输的数据进行比对，对医院结算费用、人次等数据与医保经办机构所统计的费用以及人数进行对账。经过这一系列的对账之后，医院医保会计能够获得每个月不同类别医保费用的数据，可以对每个月的数据进行分类汇总。在此基础上，对医院医保费用的计算做出相应的财务预计，为医保费用的控制提供相应的预警指标以及分析依据。 　　2、以管理为目的的统计分析 　　以管理为目的的医保数据统计分析是医院医保部门的重点工作，是医保费用控制决策的重要支撑。从医院日常管理角度来看，该角度的分析主要从要素着手。 　　（1）按病种分析医保费用情况 　　病种是划分医保费用标准的主要因素之一，它也影响着医保费用的消耗程度。实务中，医保会计将当月、当季或者全年相同的病种进行汇总分析，而后结合上月、上季或者上年的数据进行对比分析，以图表的方式表示出各病种的医保费用的超支趋势。在众多病种之中，选出费用总额较高以及已经超支或者接近于超支的病种进行单独测算。测算的方式则根据医院的具体情况来选择，有的医院按照发生的人次与占整体人次比例或者占整体超支的比例进行测算，对于超支严重并且人数较多的病种研究其是否能够申请为单一病种。 　　（2）按费用构成分析医保费用情况 　　在病种分析的基础上，要进一步按病种来分析费用的构成。比如，在该病种中所消耗的西药费、中药费、检查费等的比例，然后分析这些药费、检查费、住院费等在超支费用中所占的比例。如果某类病患在一个月或者一年内医保超支费用为20%，其中中药费所占的比重为10%，那么该病种的中药费的实际超支比例就是2%。通过这样的层层分析，可以清楚地确定在某段时间内该病种超支的主要原因以及由哪些费用所造成的。 　　（3）对高额收费项目进行单独分析 　　如果将高额的收费项目纳入到病种费用的统一分析中，会在一定程度上掩盖其他费用对于医保费用超支影响的程度。因此，医院医保管理部门往往对高额的收费项目单独进行分析，比如贵重材料、贵重药品、贵重医用耗材等。仍旧按照病种来测算，测算该高额费用在病种中的超支权重，将金额与定额进行对比，看是否超过了医保部门拨付的定额，为后期材料选择提供依据。 　　（4）与同期、同病种自费患者的收费项目进行对比分析 　　对于享有医保的病患来说，他们的医药费、住院费等有一部分是由国家医疗保险来报销的，这就不排除医生在开药或者选择就诊方案时会区别对待，对医保患者做出过度医疗服务，或者在医保患者的要求下做出过度医疗服务。自费患者的收费则是较为可观的，所收集的数据也是更加真实。医院医保部门可以对两类患者的医疗费用情况进行对比分析，看是否存在过度医疗的情况。如果自费的水平与医保患者的平均水平基本一致，那么就说明医院在病房管理上问题不大；如果自费的水平低于医保患者的平均费用水平，那么说明医院应当从病房管理方面着手来控制医保费用。 　　二、保证医保数据统计的全面性、及时性和真实性 　　医保数据的统计分析首先在于“统计”，统计是医保费用控制分析