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输尿管支架逆行置入在后腹腔镜输尿管切开取石术中应用体会 　　【摘要】 目的 探讨输尿管支架逆行置入在后腹腔镜输尿管切开取石治疗输尿管中段结石的临床疗效和安全性。方法 回顾分析本科行后腹腔镜治疗输尿管结石6例， 结石均位于L3～5平面， 6例患者结石直径 1.5～2.0 cm， 平均直径1.8 cm。术前行体外冲击波碎石术（ESWL）均失败。取石成功后， 逆行置入输尿管支架。结果 6例患者均手术成功， 手术时间90～150 min， 平均时间115 min;术中失血量10～25 ml， 平均失血量15 ml;术后未出现漏尿， 于术后3～5 d拔出腹膜后引流管。术后平均住院5.8 d。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术中的应用可作为ESWL失败患者的补救措施， 结石取净率高、损伤较小、安全可靠， 同时术中逆行置入输尿管支架可以明显缩短手术时间， 值得临床推广应用。 　　【关键词】 输尿管支架;逆行置入;后腹腔镜;输尿管切开取石 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.049 　　目前治疗输尿管的中段结石主要有两种微创方法， 即：体外冲击波碎石、输尿管肾镜取石术。临床上的一些上尿路结石， 在上述两种方法不适合或失败时， 通常采用开放式手术治疗。上世纪90年代以来， 腹腔镜微创技术的发展取得了突飞猛进的成绩， 腹腔镜输尿管切开取石术已然替代了部分传统的开放手术。2013年8月～2014年1月， 筛选出本科6例体外碎石失败又不适合输尿管镜手术的结石患者， 采用后腹腔镜输尿管切开取石术， 效果满意， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组患者6例， 男 4 例， 女 2例， 年龄43～59岁。其中， 左侧输尿管结石3例， 右侧输尿管结石3例， 结石的直径约1.5～2.0 cm。所有患者的结石均位于输尿管的上段， L3～5平面。患者有患侧腰痛病史， 经超声、输尿管三维 CT 和静脉尿路造影确诊， 6例患者均曾接受过ESWL治疗， 无效。 　　1. 2 手术方法 患者在术前均行腹部平片检查， 了解结石的位置。全身麻醉后截石位， 患侧逆行插入去顶的F6号输尿管导管， 直到有阻力时停止， 并记录刻插深度。留置尿管以后改为健侧卧位， 抬高肾桥。在腋后线上第12 肋下缘1 cm处切开皮肤约2 cm， 至腹膜后间隙内置入术者自制气囊（橡胶手套手掌部内置入F14号导尿管） ， 充气约500 ml， 留置3～5 min 后拔除。手指深入引导， 在腋中线髂嵴上2 cm处、腋前线的肋缘下1 cm处及腋后线处穿入3枚Trocar， 为防止气体溢出， 缝合。充入CO2， 压力设定为10～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 在腰大肌的内侧寻及输尿管， 用抓钳固定好， 分别先后游离出结石以上扩张的输尿管及结石以下的输尿管。在结石段输尿管的上方做全层切开， 用分离钳沿着输尿管壁将结石完整剥除并取出。将输尿管导管逆行插入导丝直至肾盂， 退出导管， 沿着斑马导丝逆行推入F7号双 “J” 管， 计算好膀胱至尿道外口距离， 以输尿管导管代替推管逆行推入双“J”上端至肾盂， 下端至膀胱输尿管开口处， 置管过程中用腹腔镜观察输尿管切口处双“J”管的情况;4-0可吸收线间断缝合输尿管切口， 术后留置引流管。 　　2 结果 　　6例手术均成功， 手术时间90～150 min， 平均时间115 min;术中失血量10～25 ml， 平均失血量15 ml;术后8～12 h下床活动促进恢复肠蠕动， 未出现漏尿， 于术后3～5 d 拔出腹膜后引流管。平均住院5.8 d。术后4周膀胱镜下取出双“J”管。随访3～6个月， 未发现结石残留、输尿管切开处狭窄及漏尿等并发症出现， 肾积水治愈或有较大程度的改善。 　　3 讨论 　　腹腔镜肾盂或输尿管上段切开取石术是90年代发展起来的新技术， 因其具有出血少、结石取净率高、患者恢复快及并发症少等优点， 是目前治疗上尿路结石的又一方法[1]。1992年， GAUR[2]通过水囊扩张后腹膜腔， 完成了腹腔镜泌尿外科手术， 开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。 　　3. 1 病例选择及适应证 后腹腔镜输尿管切开取石的手术适应证主要为：①ESWL或经皮肾镜以及输尿管镜等治疗失败的输尿管结石;②不适用ESWL或输尿管镜的患者， 如结石较大、质地较硬、因局部停留时间过长， 有炎性息肉包裹者;③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术的患者[3]。 　　3. 2 手术操作中的注意事项 　　3. 2. 1 途径问题 腹腔镜输尿管手术有两种途径， 即：经腹腔途径及经后腹腔途径。比较两种方法， 经腹腔途径较为简单， 手术空间也大， 手术标记也较为清楚， 组织容