重建肱骨颈干角在成人肱骨近端骨折内固定术中临床疗效分析.docVIP

重建肱骨颈干角在成人肱骨近端骨折内固定术中临床疗效分析 　　【摘要】 目的：探讨重建肱骨颈干角在成人肱骨近端骨折内固定治疗中的临床效果。方法：回顾性分析本院自2009年7月-2014年7月收治的肱骨近端骨折的72例采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗的患者。根据影像资料，测量术后患侧肱骨颈干角的大小，将测得颈干角的值与国人肱骨颈干角的正常值（136.1°±4.5°）进行对比。将所有术后患者按测得的颈干角大小分为内翻复位组（术后患侧颈干角140.6°）；正常复位组（术后患侧颈干角介于131.6°～140.6°）。三组患者均进行12个月随访，随访内容包括：肩关节的功能评分（Constant评分）、活动后疼痛评分（VAS评分）及并发症（包括内固定失效、螺丝钉穿出关节面、肩峰撞击综合征、肱骨头内翻移位）等，并按评分进行比较。结果：正常复位组在肩关节功能的恢复、术后疼痛及术后并发症的发生等方面均优于内翻复位组和外翻复位组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：在成人肱骨近端骨折内固定治疗中，重建正常的肱骨颈干角在术后肩关节功能恢复、术后疼痛及术后并发症的发生等方面具有良好的临床疗效。 　　【关键词】 肱骨近端骨折； 骨折内固定术； 颈干角； 疗效 　　肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折，其发生率与骨质疏松有明显关系[1-2]，发生率占全身骨折的4%～5%[3]。无明显移位的骨折多采用保守治疗，一般能获得满意的疗效[4]。明显移位及不稳定的骨折常采用切开复位锁定钢板内固定术[5]；严重的粉碎性骨折则采用人工肱骨头置换术等[6]。近些年来因切开复位锁定钢板内固定术在肱骨近端移位骨折治疗中的疗效显著，且关节活动恢复良好，在临床得到广泛的应用[7]。然而，文献[8-9]均报道，锁定钢板在治疗肱骨近端骨折过程中因复位不良存在诸多术后并发症，并成为二次手术的常见原因。特别是伴有骨质疏松的老年患者及肱骨干骺端内侧粉碎性骨折的患者，术后出现内固定失效、螺丝钉穿出关节面、肱骨头内翻移位等并发症的情况很常见[10]，因此，术中重建正常的肱骨颈干角对术后肩关节功能的恢复、减轻疼痛及减少并发症的发生均具有重要的意义。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2009年7月-2014年7月收治被纳入本组研究的72例肱骨近端骨折的患者，男44例，女28例，年龄19～75岁，平均53.8岁；左侧25例，右侧47例；致伤原因：车祸伤35例，摔伤24例，高处坠落伤7例，运动伤及其他损伤6例；合并盂肱关节脱位3例，合并肩胛骨骨折2例。 　　1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄：19～75岁；（2）均为创伤性移位性的肱骨近端骨折；（3）所有患者肱骨近端骨折根据Neer分型为Ⅱ～Ⅳ型；（4）所有患者获得随访时间均为12个月，并能完成功能评估。排除标准：（1）病理性、开放性骨折；（2）重度骨质疏松患者；（3）合并血管、神经损伤的骨折；（4）术前患侧肩关节活动受限或有关节炎病史者；（5）有精神性疾病者。 　　1.3 手术方法 （1）体位：采用仰卧位或沙滩椅位。（2）麻醉方式：采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻。手术入路：采用胸大肌、三角肌间隙入路。（3）手术步骤：在锁骨中外1/3处下方可扪及肩胛骨的喙突，切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，切开皮肤、皮下，保护头静脉，顺胸大肌、三角肌间隙钝性剥离，将头静脉与三角肌一起向外侧牵开或与胸大肌一起向内侧牵开，分离至三角肌止点处和胸大肌止点处为止，必要时切断部分三角肌或胸大肌止点，注意向外侧牵拉三角肌的力量不可过大，避免损伤腋神经，造成三角肌前部肌肉麻痹。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜，并沿着肱二头肌长头腱外侧向近端剥离，此时可见旋肱前动脉由内向外穿越手术区，给予保护或予以结扎；充分暴露骨折端，清除骨折端的血肿、骨碎片及嵌入骨折端内的软组织，直视下进行骨折端的复位，注意恢复肱骨内侧柱的力线和支撑（特别是骨质疏松的患者），维持30°～40°的后倾角，通过肱骨的内外旋来观察复位情况，确定骨折端已获得良好的对位后交叉穿入两枚克氏针临时固定，“C”型臂X光机透视确定骨折端基本解剖对位。选择合适的肱骨近端锁定钢板置肱骨大结节的前下方，通过钢板克氏针临时固定后再“C”型臂透视，确定钢板位置正确后，依次钻孔，选择长度合适的锁定螺钉进行固定。并经“C”型臂机透视确保螺丝钉尾部位于软骨下骨处，不穿出关节面，对于伴有肩袖损伤的患者则同时给予修补。被动活动肩关节，确定骨折端固定牢靠后冲洗创口，置引流管引流，逐层关复。 　　1.4 术后处理及康复治疗 术后常规使用抗生素24～48 h，24～48 h后拔除引流管；患肢悬吊2周，拔管后即可进行肩部的钟摆运动，术后1周开始进行肩关节外展和旋转的被动活动，术后6～8周进行主动活动，术后