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一例糖尿病伴泌尿系感 染患者的药学监护 2014-5-15 病例分析 佟某，女，31岁，已婚，于2013年09月21日， 因“口渴、多饮、多尿、乏力3年，食欲下降20天”入院。 患者信息 患者2010年无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、乏力。 2013年9月02日无明显诱因出现食欲下降，每日进食米饭 仅1两左右，偶恶心、无呕吐，近20余天排尿呈混浊样， 无尿急、尿痛。右眼视物模糊半年，双足麻木针扎感1年， 双下肢轻度水肿1周。近2年大便干燥，1次/2天。体重近1 个月下降5kg。 现病史 14岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。 13年前分娩行会阴侧切术，分娩后出现排尿费力，伴有尿不净感， 偶有外阴瘙痒，清洗后可减轻。 既往史 糖化血红蛋白18.7%，D-3羟丁酸0.73mmol/L，空腹血糖34.31mmol/L 肾功：肌酐142umol/L ↑ ，尿素15.26mmol/L ↑ 。 尿常规：隐血+2，尿蛋白+2，尿糖+3，白细胞（高倍视野）1812.62HPF ↑ 红细胞（高倍视野）35.75HPF ↑ 。 血常规: 白细胞12.0×10^9/L↑；中性粒细胞百分比85.6%↑； 红细胞2.82×10^12/L↓；血红蛋白 74g/L↓； 血小板482×10^9/L；血沉 43mm/h↑。 辅助检查 1.糖尿病酮症 2.泌尿系统感染 3.贫血 原发性肾上腺皮质功能减退症 泌尿系感染 按部位： 上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis） 按感染发生的主要症状 ： 单纯性尿路感染 复杂性尿路感 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等 泌尿系感染又称尿路感染（UTI），是肾脏、输尿 管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 分类 尿培养阳性+下表所列≥1条的因素 糖尿病患者尿路感染 糖尿病患者增 加尿路感染风险 ①糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖。 ②控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能的缺陷，从而使糖尿病患者容易发生尿路感染。 ③糖尿病患者易继发神经源性膀胱、尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。 ④糖尿病患者一旦发生尿路感染，则容易并发肾盂肾炎，甚者可发生急性肾乳头坏死，因此，对糖尿病患者，应尽量避免使用尿路器械。 糖尿病并发尿 路感染的治疗： 治疗原则： ①控制血糖：控制血糖，不仅可以减少尿路感染的发生，而且，对于已患者可以提高机体的抵抗能力，改善尿路的内环境，使之有利于尿路感染的治愈。 ②抗生素的使用：及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免耽误病情。而后抗生素的使用应以药物敏感试验为指导，在进行清洁中段尿培养和药敏试验后，立即开始治疗，并予以足量、足疗程。 严重尿路感染者应立即静脉给药、联合用药。 初始用药 药物作用 药物名称 剂量 给药方式 补液 0.9%氯化钠注射液500ml 500ml 静脉续滴 诺和灵R注射液 14u 氯化钾注射液 10mg 抗感染 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 静脉续滴 降糖 门冬胰岛素注射液 基础量12.4u 泵内注入 1/日 早 3u 午 4u 晚 3u 原发性肾上腺皮质功能减退症 病因 尿路感染的 常见致病菌 单纯尿路感染 复杂尿路感染 大肠杆菌(70-95%) 大肠杆菌 葡萄球菌 克雷百杆菌 克雷百杆菌 阴沟杆菌 粪肠球菌 沙雷氏菌 变形杆菌 铜绿假单孢 粪肠球菌 B族链球菌 一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素。 以抗生素的抗菌谱较宽的为好。 所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。 推荐应用氟喹诺酮类，也可以选氨基青霉素加β-内酰胺酶抑制剂、2代或3a代头孢菌素或者氨基糖苷类 孤立ACTH 缺乏 长期大量摄入 外源糖皮质激 素 孤立ACTH 缺乏 喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较 头孢菌素类 喹诺酮类 共同点 主要作用于G(-)b 优点 对大肠杆菌等敏感性G(-)b较高，不良反应少见 生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿药浓度高 缺点 组织特别是前列腺浓度较低 国内大肠杆菌耐药性高 临床应用 各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿感 细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者， 铜绿假单胞菌感染 慢性、无菌性前列腺炎 分代 临床常用品种 抗菌活性 对β-内酰胺酶的稳定性 G+菌 G—菌 第一代 头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒 +++ + 耐青霉