腹腔镜胆总管探查术和传统胆总管探查术临床应用比较分析.docVIP

腹腔镜胆总管探查术和传统胆总管探查术临床应用比较分析 　　摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）的临床应用优势及价值。方法 抽取我科2008年1月～2012年8月术中未使用钛夹和生物夹的腹腔镜胆总管探查术共60例（A组）与同期传统开腹胆总管探查术60例（B组）作比较分析。结果 腹腔镜组手术成功率100%（60/60），并发症发生率11.67%（7/60）。开腹组手术成功率100%（60/60），并发症发生率51.67%（31/60）。两组均无结石残留。两组共出现胆漏5例（腹腔镜组2例、开腹组3例）均为胆总管I期缝合病例，结石复发，再发胆管炎，切口疝发生率无显著差异（P0.05）。结论 腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）与传统开腹胆道探查术相比，具有明显的微创优势，是安全、有效及可行的。 　　关键词：胆总管结石；胆管；胆道镜 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 抽取我科2008年1月～2012年8月术中未使用钛夹和生物夹的腹腔镜胆总管探查术共60例与同期传统开腹胆总管探查术60例作比较分析，分为A腹腔镜组（腹腔镜胆总管探查术）和B开腹组（开腹胆总管探查术）。两组一般资料比较无统计学差异（P0.05），有可比性，见表1。 　　1.2方法 　　1.2.1手术方法 A组：四孔法（42例）三孔法（18例）解剖胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管，镜下丝线结扎胆囊管及胆囊动脉，切断胆囊动脉，解剖暴露长约20mm肝外胆管前壁，于胆总管游离段切开长约10mm切口，胆道镜探查胆道，取石网篮、Dormia导管、尿管冲洗、分离钳或取石钳取石，术中胆道镜和胆道造影检查确定无结石残留，造影显示胆总管下段通畅[1]，对术前无并发急性重症胰腺炎、急性重症胆管炎，经术前治疗无黄疸，术中肝脏无明显胆淤样改变，胆总管直径大于6mm病例行胆总管I期缝合，（共12例），术中发现肝脏有淤胆性改变明显、术前合并黄疸、急性重症胰腺炎、急性重症胆管炎和低蛋白血症病例留置T管缝合（共48例），切除胆囊，取出标本，经腹壁引出T管及腹腔引流管，结束手术。B组传统开腹胆道探查术[2]。 　　1.2.2术后处理两组术后处理方法相同。 　　1.3统计学方法 所有数据采用SPSS17.0进行分析，计量资料采用x±s进行描述，若方差齐性检验显示方差齐采用t检验，方差不齐采用t′检验，计数资料采用χ2检验进行分析，若例数太少则采用四格表确切概率法进行分析。 　　2 结果 　　与开腹组相比，腹腔镜胆总管探查术组，术中出血少，术后并发症发生率低，术后下床时间短，术后疼痛轻[3]（采用0～10分疼痛数字量表评价），住院时间短，住院费用少。两组均无结石残留。两组共出现胆漏5例（A组2例、B组3例）均为胆总管I期缝合病例，经延期拔出腹腔引流管，通畅引流7d后无胆汁流出给拔管，无再次手术，康复出院。随访远期观察患者再发胆管炎，结石复发，切口疝发生无显著差异（P0.05）。 　　3 讨论 　　把最安全有效、创伤小、痛苦小、经济的治疗手段应用在患者身上并使其从中最大限度获益是临床医师的终极目标。腹腔镜在腹部外科的逐渐推广应用恰恰符合之一目标。 　　3.1腹腔镜手术的优势及适应证 随着腹腔镜手术的临床应用广泛及手术操作技术的提高，其临床适应证较前放宽，只要术前病例选择妥当，由腹腔镜操作熟练的手术团队实施手术，在治疗胆总管结石时是安全可靠的，其适应证有：①排除合并慢性肝硬化、凝血功能障碍、严重心肺系统疾病及不能耐受术中气腹的病例；②胆总管结石或合并胆囊结石，胆总管直径≥6mm，排除Mirizzi综合征和胆总管下段结石嵌顿病例；③术前合并急性胰腺炎和急性胆管炎经治疗病情有效控制病例。 　　3.2术中操作体会 手术操作体会总结如下：①术中暴露：游离胆囊动脉和胆囊管后采用经皮进针沿胆囊床中线长轴平行线垂直悬吊胆囊颈部（图1）的方法，牵拉、使胆囊固定在胆总管术野外，避免器械在腹腔内打架，在三孔法时其优势尤为明显；②胆总管切开：解剖暴露长约20mm肝外胆管，前壁电刀切开长约10mm切口；③胆道镜检查：由剑突下Trocar置入胆道镜探查胆道，将Tracor推近胆总管切口；④取石：⑴取石网篮、Dormia导管取石：适用于结石直径小于8mm的单发和多发病例，须谨防胆总管下段及十二指肠乳头损伤；⑵冲洗法（图2）：用16F导尿管经剑下Trocar置入胆总管内，50ml注射器压力冲洗同时退管，适用于直径小于10mm的单发或多发结石，是一种对胆管壁刺激较小、胆道出血和损伤可能性小，相对安全的取石方法，在多发结石时，须注意防止结石遗落腹腔自然间隙；⑶胆总管外推挤法取石（图3）：将十二指肠外侧腹膜稍做游离后，把十二指肠向下牵引，用操作钳在胆总管右后下方将结石推挤至切口分离钳取出，适用于多发和直径10mm