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管理式医疗模型和商业医疗保险 　　内容提要 当前我国商业医疗保险的发展存在着高费用、高风险的难题。引入管理式医疗模型，以纵向一体化作为商业医疗保险的经营模式，以健康管理作为管理核心，以被保险人的费用分担机制和医疗机构的预付制作为财务控制手段，以声誉机制作为疏通信息传递渠道的工具，可以有效的解决商业医疗保险的信息不对称问题，随着信息不对称的减少，商业医疗保险的风险将得到有效控制，市场的有效性将大大提高。 　　 　　关键词 管理式医疗模型 商业医疗保险 信息不对称 　　 　　2005年，以中国人民健康保险股份有限公司为代表的专业健康保险公司相继成立，商业医疗保险市场在我国初步形成。然而，由于医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用，商业医疗保险在起步之初就陷入了“叫好不叫座”的发展困境。如何控制商业医疗保险的高费用，降低商业医疗保险的高风险，成为各界关注的焦点。围绕着这一问题，理论界和实务界纷纷提出了自己的解决方式，如中国人寿保险公司推出的“宁波模式”，中国太平洋寿险公司在农村推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”。笔者在阅读有关资料并分析研究的基础上认为，美国的管理式医疗模式在控制医疗费用和医疗风险方面具有一定的优势，可以为国内所借鉴。 　　 　　一、模型运行机制 　　 　　笔者认为，中国的管理式医疗模型在借鉴美国模型的前提条件下可以采用如下的运行机制：以纵向一体化作为商业医疗保险的经营模式，以健康管理作为管理核心，以被保险人的费用分担机制和医疗机构的预付制作为财务控制手段，以声誉机制作为疏通信息传递渠道的工具。现以图1为基本框架来说明管理式医疗模型的运行机制。 　　(一)纵向一体化的经营模式 　　在该模型中，保险公司和医疗服务提供机构通过纵向一体化形成了风险共担、利益共享的共同体，这样，原先保险公司与医疗机构的信息不对称问题通过内化得以消除，它们与患者即被保险人形成了较简单的二方关系。在内部组织形式上，它所形成的现代企业管理模式有利于公司的内部治理；在外部的市场竞争中，它所形成的价格机制和服务体系有利于公司的竞争和发展。美国健康维护组织(HMO)在这方面的经营经验是值得我国商业保险公司借鉴的。HMO开办自己的合同医院并招收医师，直接为参保人提供医疗服务，它将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。参加者按全员制的办法定期缴纳一定的会费，患者就诊只能到指定的医院，不能随便选择医生和医院。在HiVIOT作的医生是领取工资的雇员，这有利于防止医生诱导需求的行为。 　　(二)健康管理的管理理念 　　在管理式医疗组织中引入健康管理的理念，以患者的健康状况作为管理的核心工作。管理式医疗组织应该以促进投保人的健康为最终目的提供多种健康管理服务，这样做不仅有利于降低逆向选择风险，也符合医疗服务的本质精神。如图1右下方所示，是一个简单的管理式医疗模型下的健康管理流程：1、基本保健医生在该模型中扮演着重要的角色，可以认为是对该体系中的患者起引导作用，他们负责为病人提供门诊、开药、常规体检，当需要进一步治疗时由他们将患者推荐给专科医生和医院。2、管理式医疗组织中的患者一般要经过基本保健医生的授权才能去专科医生处和医院接受治疗。在医生确认患者的身体状况恢复到一定程度时，患者出院回到社区或家中接受护理。3、在健康管理的流程中，强调基础保健和预防保健，重视社区医疗的作用，国民健康得到提高，因此也减少了医疗资源的消耗。 　　(三)被保险人的费用分担机制和医疗机构的预付制 　　管理式医疗组织采用费用分担和预付制可以加强对管理式医疗保险的费用控制，防止不对称信息引起的道德风险。实际上，被保险人、保险机构、医疗机构的关系是通过费用的支付连接起来的。因此，合理的费用支付体系是有效连接以上各种关系的纽带。 　　前面已经提到，采用分成制这种次优激励机制能有效的解决市场上的信息不对称问题。针对被保险人的道德风险问题，建立包括免赔额、共保比例和保单限额等费用分担方式的付费制度是一个有效的控制方法①。通过费用分担机制形成患者与管理式医疗组织之间的纽带，由于有免赔额、共保比例和保单限额的限制，对患者进行约束，在一定程度上降低了患者的道德风险。分成制在商业医疗保险领域发挥的作用在美国兰德公司的一份研究报告中得到了印证：95％自付组与免费组相比，人均卫生费用降低60％；卫生服务利用次数也随自付比例增大而减少，开药额随自付额增多而下降，而从总体上看并不影响保险人的健康状况②。当然，费用分担机制可以有效减少被保险人的道德风险，但它对费用的控制力度要受到保障水平和医疗服务市场信息不对称两方面因素的限制。因而，设计合理的费用支付方式控制医疗服务机构的行为显得更为重要。 　　预付制则是被用来有效控制医疗机构道德危险的医疗服务费用支付方式。采用预