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乳腺癌癌前病变中西医的研究进展 　　乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡最常见原因之一，其发病率已居女性恶性肿瘤的首位，并且有明显上升的趋势[1]。我国乳腺癌发病率也在逐年提高[2]。随着近年来对乳腺癌癌前病变与乳腺癌关系研究的深入，癌前病变越来越受到临床医师的重视，中医药也成为预防乳腺癌的一个重要方面。 　　1 乳腺癌癌前病变的概念 　　WHO规定，发展成癌肿可能性超过20%的病变为癌前病变[3]。传统认为，癌前病变是指形态学有一定程度的异形或增生活跃或分化异常，经随访观察有可能发展成癌的增生性病变。这些病变是肿瘤发展过程中的一个阶段，它们大多处于不稳定状态。在某些因素持续作用下可以发生恶变。但是致癌因素一旦解除，也有可能保持稳定或退变或逆转.恢复正常或较正常状态[4]。 　　关于乳腺癌癌前病变的概念早在1914年，Ewing[5]在他的著作《Precancerous Diseases and precancerous lesions，Especially in breast》中有这样的描述：“乳腺的某些病理状态会导致不同的但却是较高的乳腺癌发生率。”这可看作乳腺癌癌前病变的萌芽。Page等在上世纪末提出多阶段发生发展谱带式模式，即正常细胞-一般性增生（UDH）-不典型增生（ADH）-原位癌（DCIS）-浸润性癌。上述模式图中，正常细胞、UDH、ADH以及DCIS之间的箭头，应该都是双向的，可逆的，而不只是单向变化。不典型性增生是癌变过程中必经的一个阶段，这一阶段在某些因素持续作用下，可以由量变到质变，转化成为恶性肿瘤；但也可能是可逆与可恢复的。可见，癌前病变绝非全部必然转化为癌，而只是较多可能性发展为癌，是有条件的，有的可以长期停滞不变[6]。乳腺非典型增生是乳腺增生症的重要类型之一。阚秀[7]认为只有非典型增生才是确切的癌前病变。Kusama[8]指出非典型囊性导管是乳腺的癌前病变。沈镇宙等[9]认为小叶原位癌并不进展为浸润性乳腺癌，而是发生浸润性乳腺癌的高危因素之一，其发生浸润性乳腺癌的危险是正常人群的7～10倍。目前，多数意见认为非典型导管上皮增生、非典型小叶增生及乳腺导管乳头状瘤病为确切的乳腺癌癌前病变[10]。 　　目前认为，乳腺癌的第Ⅱ级预防是比较现实、可行的措施，而对乳腺癌癌前病变的干预是乳腺癌第Ⅱ级预防的代表之一。 　　2 乳腺癌癌前病变的癌变机制 　　近年来，人们对于乳腺癌癌前病变的癌变机制进行了大量的研究，尽管存在一定的争论，但大多数文献都认为乳腺癌癌前病变的癌变机制主要与肿瘤血管的生成[11]、癌基因的表达[12]、内分泌失调[13]、细胞凋亡[14]、微量元素的变化[15]和细胞超微结构改变有密切的关系[16]。 　　3 乳腺癌癌前病变的诊断 　　各类癌前病变均无典型的临床症状和体征。影像学方面也缺乏特征性表现，单靠临床难以作出癌前病变的诊断。不典型增生目前其最确切的诊断是病理组织学检查。Page[17]等认为乳腺非典型增生诊断标准最基本的一条是增生与原位癌相类似，但却不足以诊断为原位癌。具体表现为导管高度扩张，上皮层次增多，细胞为单一型或两型（存在少数肌上皮细胞），导管腔隙可为增生的细胞所充塞，细胞问有推挤及重叠现象，细胞大小形态可不同，染色质增加，偶可见核分裂象；仍保持着某种程度的极性排列。傅西林[18]等根据其组织结构及细胞的异型程度，将非典型增生、乳头状瘤病分为轻、中、重度。 　　诊断时的注意点：①应诊断癌前病变的不同类型。②诊为癌前病变时，应特别注意是否已有微小浸润癌存在，后者的预后及处理与癌前病变有很大的不同。③如经过全面的临床检查及影像学评估，甚至病理活检，均不能确定癌前病变时，可以严密随访、定期复查和重新超声评估，必要时再次针刺活检或大块切检。 　　4 乳腺癌癌前病变的治疗 　　4.1西医治疗 　　4.1.1手术治疗 目前乳腺癌癌前病变的主要治疗手段仍是手术，但没有一种手术方式能够适用于所有类型的癌前病变，甚至同一类型病变不同患者的手术方式也不相同，临床应根据不同情况灵活运用。 　　4.1.2药物治疗 ①抗雌激素治疗。代表药物：三苯氧胺。乳腺癌是一种内分泌相关性恶性肿瘤，雌激素在乳腺癌的发生、发展中起重要作用。大部分乳腺癌癌前病变在早期即过度表达雌激素受体（ER）。研究[19]已证实，三苯氧胺（TAM）作为抗雌激素类制剂能降低高危人群中的乳腺癌发生率。②芳香化酶抑制剂治疗。研究表明，芳香族抑制剂可以通过阻断芳香酶而阻止乳腺癌发生，可能比抗雌激素药物更有效，原因在于它可能具有双重的阻断作用，即在起始期和促进期均能阻断病变向乳癌发展的态势。③其他治疗：另外还有催乳素受体拮抗剂、环氧化酶抑制剂、HER-2拮抗剂、VEGF抑制剂、肿瘤细胞诱导分化